汪鵬，蘭雷，倪力軍，任偉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001）

糾正酸中毒對(duì)維持血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

汪鵬，蘭雷，倪力軍，任偉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001）

目的探討口服碳酸氫鈉糾正酸中毒對(duì)維持血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法入選30例透析前HCO-3≤21mmol／L的維持血液透析患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予碳酸氫鈉口服。3個(gè)月后比較兩組間以及觀察組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果①組間比較：觀察組實(shí)際碳酸氫根（AB）、血尿素氮（BUN）、血磷較對(duì)照組升高（P＜0.05）；②觀察組自身前后比較：干預(yù)后AB（P＜0.05）、肱三頭肌皮褶厚度、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例、總膽固醇較干預(yù)前升高，高密度脂蛋白（HDL-C）較干預(yù)前降低（P＜0.05）。結(jié)論口服碳酸氫鈉治療可以有效糾正維持性血液透析患者酸中毒并部分改善營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血，但同時(shí)可能導(dǎo)致這部分人群血脂異常、血磷升高。

血液透析濾過(guò)；營(yíng)養(yǎng)不良；酸中毒；碳酸氫鈉

代謝性酸中毒（MA）在維持血液透析（MHD）患者當(dāng)中普遍存在，MA在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，并且可能是引起MHD患者慢性炎癥的因素之一［1］。慢性炎癥和PEM在MHD患者中常同時(shí)存在，因而被稱為營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥綜合征（MIS）。有研究顯示，MIS與MHD患者住院率和死亡率有相關(guān)性［2］。本研究通過(guò)應(yīng)用碳酸氫鈉口服，探討糾正酸中毒能否改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 評(píng)估入選病例基線狀況后將入選病例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各15例。其中男性19例，女性11例；年齡21～82歲，平均（65.7 ±12.2）歲；高血壓腎損害8例（26.67%），原發(fā)性腎小球疾病5例（16.67%），糖尿病腎病5例（16.67%），痛風(fēng)腎病4例（13.33%），狼瘡腎病1例（3.33%），原因不明7例（23.33%）。干預(yù)前兩組間性別、年齡、每周透析小時(shí)數(shù)、人體測(cè)量指標(biāo)［干體質(zhì)量、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）、上臂肌圍（MAMC）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）］、營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥評(píng)分、白蛋白、前白蛋白組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）維持血液透析≥3個(gè)月；（2）排除慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重消化道疾病、腫瘤、慢性感染及2周內(nèi)的急性感染；（3）入選前連續(xù)2次（每周1次）動(dòng)脈血?dú)夥治鐾肝銮癏CO-3≤21 mmol／L。

1.3 研究方法 觀察組在原有治療基礎(chǔ)上加用碳酸氫鈉片（天津力生制藥有限公司）口服，起始劑量一次1.0 g，3次／d。試驗(yàn)開(kāi)始后每2周復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)透析前HCO-3調(diào)整碳酸氫鈉片劑量，最大劑量2.0 g／次，3次／d。對(duì)照組維持原治療方案。試驗(yàn)持續(xù)12周。

1.4 透析條件 采用威高F16型聚砜膜透析器，透析液流速500mL／min，血流量200～270mL／L，肝素或低分子肝素抗凝。透析液離子終濃度如下：Na＋：138.00 mmol／L，K＋：2.00 mmol／L，Ca2＋：1.50 mmol／L，Mg2＋：0.50 mmol／L，Cl-：109.50 mmol／L，HCO-3：35 mmol／L。每次透析4 h，每周透析2～3次。

1.5 觀察指標(biāo) 在試驗(yàn)開(kāi)始前評(píng)估入選病例基線狀況，具體指標(biāo)包括血常規(guī)、血總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、鐵代謝指標(biāo)、全段甲狀旁腺素（iPTH）、身高、干體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）、上臂肌圍（MAMC）。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量（kg）／身高（m）2；MAMC（cm）＝MAC（cm） -3.14×TSF（cm）；MAC、MAMC均于透析結(jié)束后10 min后，于內(nèi)瘺對(duì)側(cè)上臂測(cè)得。測(cè)量點(diǎn)位于肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方2 cm。營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥評(píng)分、尿素清除率。

1.6 血標(biāo)本的留取 試驗(yàn)開(kāi)始前留取血標(biāo)本，試驗(yàn)過(guò)程中每2周采血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，至?2周結(jié)束時(shí)留取血標(biāo)本。所有血標(biāo)本的留取均選擇在患者1周中的第2次血透日進(jìn)行。采血前空腹8 h，由動(dòng)脈穿刺針留取動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑼肝銮澳蛩氐?、血肌酐?biāo)本。透析后采血時(shí)先將血泵速度降至50 mL／min，約2 min后從動(dòng)脈端采血。動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本在20 min內(nèi)檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組均數(shù)比較時(shí)，若符合正態(tài)性及方差齊性條件則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)性而方差不齊則采用加權(quán)t檢驗(yàn)；不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。觀察組自身前后比較若差值符合正態(tài)性條件則采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，若差值偏態(tài)則采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

進(jìn)入干預(yù)階段后觀察組死亡1例，對(duì)照組死亡1例，發(fā)生重癥感染1例，轉(zhuǎn)院1例，共計(jì)4例退出。

2.1 觀察組干預(yù)前后指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見(jiàn)表1，人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較 干預(yù)后兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見(jiàn)表3，人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表1 觀察組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較（s）

表1 觀察組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較（s）

時(shí)間例數(shù)AB（mmol／L）BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）TP（g／L）ALB（g／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）干預(yù)前15 18.89±1.37 26.46±4.21 1113.36±273.75 73.12±5.09 42.71±2.74 3.81±0.85 1.70±1.07 1.25±0.21干預(yù)后14 22.70±1.81 28.41±6.28 1107.21±310.51 72.56±5.53 41.99±3.63 4.17±0.93 1.75±1.28 0.96±0.23 P值0.00＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01時(shí)間例數(shù)LDL-C（mmol／L）Ca（mg／dl）P（mg／dl）（mg2／dl2）iPTH RBC Ca×P（×1012）Hb（g／L）Hct（%）網(wǎng)織紅比例（%）干預(yù)前15 2.04±0.54 9.28±0.64 6.22±1.28 57.60±12.14 217.79±262.44 3.06±0.46 93.36±12.26 28.20±3.87 1.02±0.46干預(yù)后14 2.03±0.62 9.12±0.72 6.94±2.31 62.60±18.18 198.57±145.88 3.13±0.51 93.14±13.24 30.60±4.81 1.87±0.95 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01

表2 觀察組干預(yù)前后人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分比較（s）

表2 觀察組干預(yù)前后人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分比較（s）

BMI MIS干預(yù)前15 15.71±6.89 62.31±10.71 22.74±3.32 3.86±3時(shí)間例數(shù)TSF（mm）干體質(zhì)量（kg）.06干預(yù)后14 20.46±11.40 63.07±10.53 23.12±3.22 4.71±2.09 P值＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 干預(yù)后兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較（s）

表3 干預(yù)后兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較（s）

組別例數(shù)AB（mmol／L）BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）TP（g／L）ALB（g／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）Ca（mg／dl）P（mg／dl）Ca×P（mg2／dl2）iPTH RBC（×1012）Hb（g／L）Hct（%）Ret（%）對(duì)照組12 19.07±2.00 23.03±6.43 891.42±260.62 71.12±17.69 43.26±3.83 4.33±0.77 1.64±0.97 1.05±0.29 2.15±0.48 9.64±0.76 4.94±2.56 47.28±23.42 133.17±119.86 3.26±0.60 93.83±20.27 30.12±6.951.69±0.56觀察組14 22.70±1.81 28.41±6.28 1107.21±310.51 72.56±5.53 41.99±3.63 4.17±0.93 1.75±1.28 0.96±0.23 2.03±0.62 9.12±0.72 6.94±2.31 62.60±18.18 217.27±252.90 3.13±0.51 93.14±13.24 30.61±4.81 1.87±0.95 P值＜0.01＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表4 干預(yù)后兩組人體測(cè)量學(xué)及營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分比較（s）

BMI MIS對(duì)照組12 20.54±8.91 27.27±4.68 20.82±2.50 55.07±1組別例數(shù)TSF（mm）MAC（cm）MAMC（cm）干體質(zhì)量（kg）0.01 21.06±3.12 4.67±3.08觀察組14 20.46±11.40 28.47±3.71 22.04±1.76 63.07±10.53 23.12±3.82 4.71±2.09 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

現(xiàn)有的研究表明，提高透析液HCO-3濃度從短期來(lái)看是安全的［3-5］。但是否會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期不良后果目前尚不清楚。每日口服補(bǔ)充碳酸氫鈉有可能改變血HCO-3濃度的波動(dòng)［6-9］。

糾正代謝性酸中毒是否可以改善維持血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況目前尚缺乏可靠的RCT研究證據(jù)。本研究顯示3個(gè)月口服碳酸氫鈉治療結(jié)束后觀察組酸中毒得到明顯糾正。與干預(yù)前相比，觀察組干預(yù)后TSF顯著升高。與對(duì)照組相比，干預(yù)后觀察組透析前BUN水平明顯升高。在透析劑量不變的前提下，這可能提示蛋白攝入或者分解增加。本研究顯示觀察組與對(duì)照組間或是觀察組自身前后相比白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與入選的病例本身血白蛋白水平比較高有關(guān)，兩組干預(yù)前血白蛋白平均值分別為43.1 g／L和42.86 g／L，在這種情況下，血白蛋白已經(jīng)難有進(jìn)一步提高的空間。此外，與干預(yù)前相比，觀察組干預(yù)后總膽固醇升高，高密度脂蛋白降低，其機(jī)制系由脂質(zhì)攝入增加還是代謝清除減低所致，尚需要進(jìn)一步研究闡明。

既往有研究顯示維持血液透析患者酸中毒與貧血有關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組口服碳酸氫鈉治療會(huì)網(wǎng)織紅細(xì)胞比例較其自身干預(yù)前升高，均值升高0.85%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在干預(yù)前后促紅素劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且在干預(yù)前后鐵代謝指標(biāo)（鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，這一結(jié)果提示糾正酸中毒可能改善促紅素的敏感性。

口服碳酸氫鈉對(duì)于糾正維持血液透析患者代謝性酸中毒是簡(jiǎn)便有效的治療措施，而且治療后患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定程度改善，促紅素敏感性改善。

［1］ Mehrotra R，Kopple JD，Wolfson M.Metabolic acidosis in maintenance dialysis patients：clinical considerations［J］.Kidney Int，2003，88Suppl：13-26.

［2］ Lacson E Jr，Xu J，Lin SF，et al.A comparison of SF-36 and SF-12 composite scores and subsequent hospitalization and mortality risks in long-term dialysis patients［J］.Clin JAm Soc Nephrol，2010，5（2）：252-260.

［3］ Agroyannis B，F(xiàn)ourtounas B，Tzanatos H，et al.Relationship between interdialytic weightgain and acid-base status in hemodialysis by bicarbonate［J］.Artif Organs，2002，26（4）：385-387.

［4］ Wiederkehr MR，Kalogiros J，Krapf R.Correction ofmetabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19（5）：1190-1197.

［5］ 姚英，劉惠蘭，張香玲.血液透析患者血清白蛋白與系統(tǒng)炎性反應(yīng)的相關(guān)關(guān)系［J］.中國(guó)血液凈化，2004，3（1）：18-20.

［6］ Abramowitz MK，Melamed ML，Bauer C，et al.Effects of oral sodium bicarbonate in patientswith CKD［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（5）：714-720.

［7］ de Brito-Ashurst I，Varagunam M，Raftery MJ，et al.Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status［J］.JAm Soc Nephrol，2009，20（9）：2075-2084.

［8］ L?fberg E，Gutierrez A，Anderstam B，et al.Effect of bicarbonate onmuscle protein in patients receiving hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（3）：419-429.

［9］ BossolaM，Giungi S，Tazza L，etal.Long-term oral sodium bicarbonate supplementation doesnot improve serum albumin levels in hemodialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2007，106（1）：c51-56.

［10］汪鵬，牛建英，顧勇，等.維持血透患者代謝性酸中毒與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（1）：86-88.

The effect of acidosis correction for nutritional status in maintenance hemodialysis patients

WANG Peng，LAN Lei，NILijun，RENWei（Department of Nephrology，the Provincial Hospital Affliated to AnhuiMedical University，Hefei230001，China）

RENWei，Email：renweisn＠163.com

ObjectiveTo explore the effect of oral sodium bicarbonate to correct acidosis for nutrional status inmaintenance hemodialysis（MHD）patients.Methods Thritymaintenance hemodialysis patientswith MA（predialysis HCO-3＜21 mmol／L）were enrolled.They were random ly divided into experimental group and controlgroup.Patients in experimental group were administred oral sodium bicarbonate.The nutritional parameters were assessed 3 months later.Results①Comparison between two groups after intervention：The HCO-3（P＜0.05），serum BUN and phosphorus levelwere significantly higher in experimental group than those in group；②Comparison between before and after intervention within the experimentalgroup：Compared with baseline，the HCO-3，TSF，total serum cholesterol，percent of reticulocyte were increased significantly，while HDL decreased significantly after intervention（all P＜0.05）.Conclusion Oral sodium bicarbonate supplementation can effectively correct acidosis in MHD patients，and the therapy may led to the improvement of nutritional status and anemia.Meanwhile，oral sodium bicarbonate supplementation maybe lead to elevation of serum phosphorus and dyslipidemia.

Hemodiafiltration；Malnutrition；Acidosis；Sodium bicarbonate

R459.5

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.005

2014-03-13）

汪鵬，主治醫(yī)師，Email：platowang1＠sina.com

任偉，主任醫(yī)師，Email：renweisn＠163.com