張瑋曾 王玉東 劉曉梅 劉建國 董立國 張達夫

(河北省滄州市南大港醫(yī)院骨科，河北 滄州 061103)

小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷療效觀察※

張瑋曾 王玉東 劉曉梅1劉建國 董立國 張達夫2

(河北省滄州市南大港醫(yī)院骨科，河北 滄州 061103)

目的 探討小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡與全關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床療效比較。方法 回顧性研究河北省滄州市南大港醫(yī)院肩袖損傷120例，分為全關(guān)節(jié)鏡組57例(61肩)，小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組63例(67肩)，至少隨訪15個月，平均隨訪24個月，根據(jù)患者住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動度、肌力、彩超及核磁共振(MRI)評價術(shù)后肩袖愈合情況等，并采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)、視覺疼痛量表(VAS)、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)評分進行比較。結(jié)果 2組患者手術(shù)后ASES、UCLA、VAS評分測試結(jié)果均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但2組組間術(shù)后評分改善情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷與全關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷臨床效果均滿意，2種治療方法對肩關(guān)節(jié)活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能評分、滿意度及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的療效相當(dāng)。

肩;關(guān)節(jié)鏡檢查

肩袖損傷是中老年人肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的常見原因，臨床上多以肩關(guān)節(jié)周圍炎作保守治療效果不佳。隨著對肩袖損傷、肩峰撞擊癥的病理過程研究不斷深入，手術(shù)方式不斷改進，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用不斷發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)因更微創(chuàng)、損傷更輕，并同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變等特點，已全面開展，但因其學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)操作技術(shù)要求高，需在大量臨床實踐中積累經(jīng)驗，才能完成這項工作。而相比之下，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷對于有一定關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師而言較易掌握。這2種方法孰優(yōu)孰劣現(xiàn)尚無定論。因此，我們回顧性研究我院120例成年肩袖損傷進行2種修復(fù)方法的臨床療效比較，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2005-06—2012-08河北省滄州市南大港醫(yī)院骨科成年肩袖損傷患者120例，分為全關(guān)節(jié)鏡組57例(61肩)，小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組63例(67肩)，2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

由表1可見，2組在男女比例、年齡、肩袖撕裂大小、術(shù)前癥狀持續(xù)時間、植入鉚釘數(shù)以及住院天數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.2 病例選擇

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①成年肩袖損傷患者，患肩活動受限，疼痛明顯，病史大于3個月，經(jīng)保守治療無效，影響活動生活者;②經(jīng)X線片、彩超、核磁共振(MRI)診斷有肩袖損傷患者;③術(shù)前、術(shù)后均獲得隨訪及完善評估者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他代謝性疾病、腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩部骨折、關(guān)節(jié)僵硬者;既往有多方向不穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者;切開手術(shù)者、長期用藥史者及不愿跟蹤隨訪的病例。所有患者均記錄術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，120例患者全部取“沙灘椅”位，全部采用靜脈復(fù)合全麻，全部采用控制性低血壓，將收縮壓控制在95～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉生效后，標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志及關(guān)節(jié)鏡入口，由助手牽引患肢，不用牽引裝置，可減少發(fā)生神經(jīng)失用癥的危險性，且關(guān)節(jié)囊內(nèi)解剖很少變形，改善上肢活動性。

1.3.1 全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組 常規(guī)經(jīng)后入路(肩峰后外角下方2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm)探查肩峰下間隙及盂肱關(guān)節(jié)，經(jīng)前方入路(肩峰前外角前方2 cm)、肩峰外側(cè)入路(肩峰外緣外側(cè)3 cm)處理合并損傷［1］。3 000 mL沖洗液加1∶1 000腎上腺素液1 mg持續(xù)灌洗，探查的同時用刨刀切除充血、水腫的肩峰下滑囊組織，清理增生的骨贅，常規(guī)松解喙肩韌帶，行肩峰下減壓，同時用磨鉆磨削肩峰前外側(cè)骨質(zhì)，行肩峰成形術(shù)，將2、3型肩峰成形致1型肩峰，并充分松解粘連的肩袖組織，根據(jù)撕裂的程度及形狀行肌腱端端縫合后鉚釘固定或直接行鉚釘止點重建。

1.3.2 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組 同全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，探查肩峰下間隙及盂肱關(guān)節(jié)，處理合并損傷。探查的同時用刨刀切除充血、水腫的肩峰下滑囊組織，清理增生的骨贅，松解喙肩韌帶，行肩峰下減壓及行肩峰成形術(shù)，并充分松解粘連的肩袖組織，徹底沖洗，壓迫片刻后，行小切口開放手術(shù)。以肩峰前緣為中心，沿肩峰外緣切開長約3～4 cm縱行皮膚切口，適當(dāng)游離皮下組織，自動拉鉤牽開，于三角肌前中間隙縱行劈開，注意不能超過肩峰下4 cm，以免損傷腋神經(jīng)。顯露肩峰下間隙，牽引、內(nèi)旋患肢，即可顯露肩袖組織及大結(jié)節(jié)止點，我們常規(guī)術(shù)中做肩峰撞擊試驗，直視下有無撞擊存在，必要時直視下行肩峰成形術(shù)，磨鉆或咬骨鉗清除大結(jié)節(jié)骨贅。此時可直視下修復(fù)肩袖，根據(jù)具體情況用不可吸收縫合線(5#愛惜邦)行腱—腱縫合術(shù)，或于大結(jié)節(jié)足印開骨槽，行腱—骨固定或縫合鉚釘固定，做肩袖止點重建。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后即用外展支架固定患肩于外展70°～90°，前屈30°～40°位4～6周，術(shù)后第3 d在同一組理療師指導(dǎo)下開始康復(fù)，即開始肘、腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動，肩胛帶肌力訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)被動前屈、內(nèi)外旋運動，并逐漸增加活動范圍。

1.5 術(shù)后隨訪及評價 120例患者隨訪時間15～38個月，包括患者的一般情況、肩關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后疼痛、手術(shù)并發(fā)癥、肌力、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及患者滿意度。術(shù)后6個月應(yīng)用彩超及MRI評價肩袖愈合情況。采用美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)評分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)評分以及視覺疼痛量表(VAS)評分對患者恢復(fù)情況做出評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用配對樣本t檢驗對2組術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、肌力及ASES、UCLA、VAS評分情況進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用獨立樣本t檢驗對2組之間的一般資料(包括性別、年齡、植入鉚釘數(shù)、術(shù)前癥狀持續(xù)時間、撕裂大小、住院時間等)，2組間術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、肌力及各項評分改善情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況和肌力改善情況 見表 2、3、4、5。

表22 組患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況比較°，±s

表22 組患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況比較°，±s

外展 外旋 內(nèi)旋全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組術(shù)前 99.6 ±25.4 115.6 ±21.3 44.5 ±25.1 45.9 ±25.8 40全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組 全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組.1 ±17.9 41.2 ±19.4術(shù)后 131.2 ±18.9 138.4 ±10.6 66.7 ±21.4 65.9 ±12.3 64.2 ±16.1 65.3 ±12.5 t 6.4 5.3 5.2 5.7 8.6 7.5 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

由表2可見，2組患者手術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋活動度均較術(shù)前得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組患者肌力恢復(fù)情況比較級，±s

表3 2組患者肌力恢復(fù)情況比較級，±s

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由表3可見，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋肌力較

術(shù)前恢復(fù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表42 組患者關(guān)節(jié)活動度手術(shù)前后差異的比較°，±s

表42 組患者關(guān)節(jié)活動度手術(shù)前后差異的比較°，±s

組 別 外展(術(shù)后-術(shù)前) 外旋(術(shù)后-術(shù)前) 內(nèi)旋(術(shù)后-術(shù)前)27.6 ±21.8 17.3 ±19.8 24.7 ±15.2小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組 21.5 ±20.5 20.1 ±18.4 23.0 ±16.3 t 1.1 0.45 0.43 P全關(guān)節(jié)鏡組0.24 0.68 0.70

表52 組患者肌力手術(shù)前后差異比較級，±s

表52 組患者肌力手術(shù)前后差異比較級，±s

組 別 外展(術(shù)后-術(shù)前) 外旋(術(shù)后-術(shù)前) 內(nèi)旋(術(shù)后-術(shù)前)0.4 ±0.7 0.2 ±0.5 0.4 ±0.6小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組 0.5 ±0.6 0.4 ±0.5 0.5 ±0.5 t 0.4 1.2 0.9 P全關(guān)節(jié)鏡組0.71 0.25 0.37

由表4、5可見，2組間術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度和肌力改善情況之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)各項評分比較 見表6、7。

表62 組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)各項評分比較分，±s

表62 組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)各項評分比較分，±s

ASES 評分UCLA 評分VAS 評分全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組術(shù)前 42.7 ±6.3 41.7 ±11.1 15.5 ±1.9 14.3 ±2.7 7.7 ±0.9全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組 全關(guān)節(jié)鏡組 小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組8.0 ±2.9術(shù)后 90.9 ±5.4 88.3 ±9.5 31.1 ±3.0 29.2 ±4.3 1.1 ±0.7 1.3 ±0.9 t 25.3 19.3 20.9 14.2 35.8 14.5 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表72 組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)各項評分差異比較分，±s

表72 組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)各項評分差異比較分，±s

組 別 ASES評分(術(shù)后-術(shù)前) UCLA評分(術(shù)后-術(shù)前) VAS評分(術(shù)后-術(shù)前)45.5 ±12.3 14.7 ±5.4 6.8 ±2.5小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡組 48.1 ±10.2 15.5 ±3.6 6.6 ±0.7 t 0.48 0.57 0.33 P全關(guān)節(jié)鏡組0.66 0.58 0.75

由表6、7可見，2組患者術(shù)后ASES、UCLA和VAS評分較術(shù)前相比有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但2組術(shù)后各項評分改善情況并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

肩袖損傷的修復(fù)是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常見的一種。與傳統(tǒng)切開手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷幾乎被認為是“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，全關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷因其“康復(fù)更快、疼痛更輕微、更少的皮膚軟組織損傷及能夠同時治療關(guān)節(jié)內(nèi)損傷”等優(yōu)勢而倍受推崇［2］，但全關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷手術(shù)操作技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線長，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師需積累大量臨床操作經(jīng)驗才能勝任這一類手術(shù)，故在一定時期內(nèi)很難推廣。而相比之下，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷對于有一定關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師而言較易掌握。曾經(jīng)開放修補術(shù)作為肩袖修補術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，隨著關(guān)節(jié)鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師開始進行關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補術(shù)。隨著手術(shù)醫(yī)師關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進步和完善，最后發(fā)展到全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)。相對于傳統(tǒng)的開放式肩袖修補術(shù)，小切口肩袖修補術(shù)和全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)有其獨特優(yōu)勢，包括三角肌損傷小，術(shù)后造成肩關(guān)節(jié)活動受限與肩關(guān)節(jié)粘連發(fā)生程度低。另外，開放式肩袖修補由于需要將三角肌從肩峰外緣剝離，這也造成了術(shù)后明顯的功能和肌力下降。小切口肩袖修補術(shù)直接暴露病損部位，符合手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，既可行骨槽固定，也可行鉚釘固定。相對于小切口肩袖修補術(shù)，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)創(chuàng)傷更少，發(fā)生纖維粘連的概率更低，術(shù)后疼痛更輕，切口美觀，更加符合患者要求。另外可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病損，如盂唇損傷等，但要達到熟練操作需要有較長時間的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。

總之，小切口結(jié)合關(guān)節(jié)鏡與全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷有更少的軟組織損傷，極低的三角肌損傷風(fēng)險、術(shù)后疼痛較輕，功能恢復(fù)更快等潛在優(yōu)勢，但2種治療方法在終訪期對肩關(guān)節(jié)活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能評分、滿意度及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

［1］肖健，崔國慶，王健全.關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂［J］.中華骨科雜志，2007，27(11):824-827.

［2］Nho SJ，Shindle MK，Sherman SL，et al.Systematic review of arthroscopic rotator cuff repair and mini-open rotator cuff repair［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(Suppl 3):127-136.

［3］Pearsall AT，Ibrahim KA，Madanagopal SG.The results of arthroscopic versus mini-open repair for rotator cuff tears at mid-term follow-up［J］.J Orthop Surg Res，2007，2:24.

(本文編輯:石 康)

Observation of curative effect of small incision combined with arthroscopy on the treatment of rotator cuff in-jury

ZHANG Weizeng*，WANG Yudong，LIU Xiaomei，et al.*Orthopaedic Department，Nandagang Hospital of Cangzhou City in Hebei Province，Hebei，Cangzhou061103

ObjectiveTo discuss the effect of small incision combined with arthroscopy and All-arthroscopic treatment on rotator cuff injury.Methods120 cases with rotator cuff injury were retrospectively studied and divided into two groups.There were 57 cases in All-arthroscopic treatment group.There were 63 cases in small incision combined with arthroscopy group.At least 15 months of follow-up，mean follow-up of 24 months，according to the patient hospitalization，surgical complications，range of motion，muscle strength，ultrasound and magnetic resonance(MRI)were evaluated rotator cuff healing，etc.，and the use of the University of California，shoulder Scoring System(UCLA)，pain scale(VAS)，American Shoulder and elbow Society scoring system(ASES)score were compared.ResultsAfter surgery ASES，UCLA，VAS score in 2 groups of patients have improved significantly compared with before surgery(P＜0.01)，but there was no difference between two groups on postoperative score improvement(P＞0.05).ConclusionThe effect of small incision combined with arthroscopy and All-arthroscopic treatment on rotator cuff injury was satisfied，two treatment methods for shoulder joint activities，shoulder joint function score，satisfaction，and the curative effect of postoperative complications such as index was therapeutic equivalence.

Shoulder;Arthroscopy

R683;R684

A

1002-2619(2014)08-1264-04

※項目來源:滄州市2013年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(編號:131302067)

1 河北省滄州市南大港醫(yī)院功能科，河北 滄州 061103

2 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 滄州 061000

張瑋曾(1963—)，男，副主任醫(yī)師。從事骨外科臨床工作。研究方向:關(guān)節(jié)外科。

2014-03-25)