王淑芳 蓋國(guó)海

(河北省行唐縣中醫(yī)院功能科，河北 行唐 050600)

通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療輕度腦梗死急性期120例臨床觀察

王淑芳 蓋國(guó)海

(河北省行唐縣中醫(yī)院功能科，河北 行唐 050600)

目的 觀察通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療輕度腦梗死急性期臨床療效。方法 將200例發(fā)病72 h內(nèi)的輕度腦梗死急性期患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組80例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予阿司匹林治療，治療組120例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊和氯吡格雷，2組療程均為14 d。觀察2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)及臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。2組治療后NIHSS評(píng)分均降低(P＜0.05)，2組治療后NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組不良反應(yīng)均在停藥后自行好轉(zhuǎn)。結(jié)論通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療輕度腦梗死急性期可有效阻止腦梗死進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

急性病;腦梗死;中西醫(yī)結(jié)合療法

缺血性腦血管病是威脅人類(lèi)健康的三大疾病之一，具有發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超早期溶栓治療缺血性腦血管病雖然有效，卻受到治療時(shí)間窗(3～6 h)和易誘發(fā)腦出血等不良反應(yīng)的限制，不能在大多數(shù)患者中開(kāi)展。這些不良后果還與腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)病情易進(jìn)展或再發(fā)有關(guān)。目前對(duì)于非心源性栓塞的缺血性腦血管病的治療，以抗血小板凝聚治療為主［1］。常用的抗血小板聚集藥物包括有氯吡格雷、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫及西洛他唑等。2010-08—2012-08，筆者應(yīng)用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療輕度腦梗死急性期120例，并與阿司匹林治療80例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［2］，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查排除腦出血和其他病變。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心源性腦栓塞患者;②入院前1周內(nèi)服用抗凝藥物、影響血小板功能藥物者;③活動(dòng)性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者;④血小板減少、合并凝血功能障礙或出凝血疾病患者;⑤近期行大型手術(shù)或有創(chuàng)傷史者;⑥伴有嚴(yán)重心、肝、腎、胃腸疾病及惡性腫瘤患者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧不能耐受或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者;⑨可行溶栓治療者;⑩神經(jīng)功能缺損評(píng)分較重(評(píng)分＞6分)者。

1.2 一般資料 全部200例均為我院內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組120例，男80例，女40例;年齡45～62歲，平均(51.3±10.1)歲;合并癥:糖尿病 51例，原發(fā)性高血壓92例，冠心病37例;有吸煙史者67例，飲酒48例。對(duì)照組80例，男51例，女29例;年齡48～65歲，平均(53.0±9.8)歲;合并癥:糖尿病 32例，原發(fā)性高血壓 63例，冠心病26例;有吸煙史者42例，飲酒30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予改善腦部循環(huán)、腦代謝及對(duì)癥支持等基礎(chǔ)治療.

1.3.1 對(duì)照組 阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜爾公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H37020271，規(guī)格:100 mg/片)口服，首劑 300 mg，后劑量改為100 mg/d。

1.3.2 治療組 通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格:0.26 g/粒)3粒，每日3次口服;氯吡格雷(賽諾菲-安萬(wàn)特醫(yī)藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格:75 mg/片)口服，首劑予 300 mg，后劑量改為氯吡格雷75 mg/d;阿司匹林腸溶片用法、用量同對(duì)照組。

表1 2組臨床療效比較例(%)

1.3.3 療程 2組療程均為14 d。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)［4］;觀察2組治療后出血及胃腸道不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:NIHSS評(píng)分減少≤90%;顯著進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少46% ～89%;進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)變化:NIHSS評(píng)分減少＜18%;惡化:NIHSS評(píng)分增加＞18%。以基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步合計(jì)為總有效［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表22 組治療前后NIHSS評(píng)分比較分，±s

表22 組治療前后NIHSS評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 120 3.84 ±0.77 0.87 ±0.45*對(duì)照組 80 3.62 ±1.24 1.02 ±0.19*

由表2可見(jiàn)，2組治療后NIHSS評(píng)分均降低(P＜0.05)，2組治療后NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組治療后均無(wú)顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等明顯不良反應(yīng)。治療組出現(xiàn)2例尿道出血和1例胃腸道不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%(3/120)，停藥后自行好轉(zhuǎn);對(duì)照組出現(xiàn)1例尿道出血和1例胃腸道不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%(2/80)，停藥后自行好轉(zhuǎn)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死。腦梗死的形成是在高血壓、動(dòng)脈壁粥樣硬化等多種因素腦梗死共同作用的結(jié)果，最常見(jiàn)病因?yàn)檠ㄐ纬?，血栓的形成首先是血管?nèi)皮的損傷，內(nèi)皮下組織暴露，血小板黏附、聚集，并釋放出大量的二磷酸腺苷(ADP)和血栓素A2，進(jìn)而促使血小板發(fā)生不可逆聚集，形成血栓。血小板聚集性增高在腦梗死發(fā)病中起重要作用。腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。其中病機(jī)當(dāng)為:痰瘀阻絡(luò)，陽(yáng)氣不布，陰氣不應(yīng)。

在急性缺血性腦血管病的治療中，溶栓治療是公認(rèn)的有效治療手段，但并不適用于大多數(shù)患者。對(duì)于未予溶栓治療的腦梗死患者，應(yīng)盡早給予抗血小板聚集治療［1，3］。近年來(lái)，臨床醫(yī)師們對(duì)各種抗血小板聚集藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量、療程等方面做了很多研究，但對(duì)于各類(lèi)藥物的應(yīng)用、安全性及聯(lián)合應(yīng)用的合理性方面均未達(dá)成共識(shí)。有研究認(rèn)為，對(duì)發(fā)病7 d內(nèi)的腦梗死、TIA，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林更有益處，雖然長(zhǎng)期治療，兩者在減少主要血管事件上并無(wú)明顯不同，甚至聯(lián)合用藥出血的風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。本研究選取發(fā)病72 h內(nèi)的輕度腦梗死急性期患者為研究對(duì)象，以控制腦梗死進(jìn)展或復(fù)發(fā)為研究目的，觀察急性期內(nèi)輕度腦梗死患者病情及不良反應(yīng)等指標(biāo)。

通心絡(luò)膠囊是由人參、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、蟬蛻、赤芍藥等運(yùn)用絡(luò)病學(xué)理論研制而成的復(fù)方制劑［5］。人參、赤芍藥補(bǔ)益心氣，益氣通絡(luò)，有減少血小板釋放血管因子，降低血小板聚集作用［6］;水蛭、土鱉蟲(chóng)活血逐瘀［7-8］;全蝎、蟬蛻疏經(jīng)，搜風(fēng)通絡(luò)，解痙止痛。因此，通心絡(luò)膠囊能解除血管痙攣及擴(kuò)張血管，降低血液黏稠度、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及內(nèi)皮素水平，且可提高高密度脂蛋白膽固醇、一氧化氮含量，改善腦血流及血液高凝狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止腦灌注損害，有利于改善患者神經(jīng)功能缺損程度。歐陽(yáng)欣等［9］研究表明，通心絡(luò)膠囊可能通過(guò)改善局部血循環(huán)，改善細(xì)胞能量代謝，阻礙線粒體凋亡酶的釋放，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而起到腦保護(hù)作用。

阿司匹林可不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因而能阻止血小板的聚集和釋放，從而起到抗血栓的作用，但不能抑制血小板的分泌和再損傷上皮的黏附，對(duì)于ADP等其他刺激產(chǎn)生的血小板激活也無(wú)明顯的抑制作用［10］。氯吡格雷是新一代抗血小板聚集強(qiáng)抑劑，其通過(guò)可選擇性地、不可逆地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，阻斷ADP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，抑制纖維蛋白原受體活化，進(jìn)而抑制血小板聚集。趙真等［11］研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在改善血液流變學(xué)指標(biāo)和抗血小板聚集方面有良好作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的治療和預(yù)防。提示氯吡格雷能明顯改善急性腦梗死部位缺血、缺氧狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損程度，且安全性較好。理論上，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板機(jī)制并不相同，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生協(xié)同作用。在冠心病患者的研究中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林更能有效地預(yù)防血管終點(diǎn)事件的發(fā)生［12-13］。

本研究顯示，在輕度腦梗死急性期，早期(＜72 h)應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療較單藥治療更能有效地減少梗死的進(jìn)展或再發(fā)。本研究還顯示，2組治療后NIHSS評(píng)分均降低(P＜0.05)，治療組較對(duì)照組NIHSS評(píng)分下降明顯，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與患者入院時(shí)腦梗死癥狀相對(duì)較輕、NIHSS評(píng)分低有關(guān)，另外也可能與NIHSS下降分層不細(xì)致有關(guān)。本研究2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有輕微的尿道出血及胃腸道不適反應(yīng)，停藥后隨即恢復(fù)。因此，本研究結(jié)果支持將通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林治療方案作為輕度腦梗死急性期的首選治療方法，以控制腦梗死進(jìn)展或復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。本研究還需長(zhǎng)期大樣本的隨訪觀察，以探討該治療方法在不同程度腦梗死進(jìn)展中的效果。

［1］喬軍華，蓋國(guó)海，高彩霞，等.急性腦梗死中西醫(yī)結(jié)合治療體會(huì)［J］.河北中醫(yī)，2013，35(2):223，316.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［3］陳益友.中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死急性期臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(2):300-301.

［4］閔敏，朱曉莉，許海東，等.阿司匹林+氯吡格雷治療急性腦梗死/TIA 的臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2012，31(9):94-96.

［5］劉曉利.通心絡(luò)膠囊協(xié)同阿司匹林對(duì)急性腦梗死患者血小板聚集功能的影響［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(6):423-424，427.

［6］王士紅.血府逐瘀片治療腦梗死急性期30例臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(10):1647-1648.

［7］張暉，李建香.脈血康膠囊對(duì)腦梗死急性期患者凝血功能、血液流變學(xué)的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(6):681-682.

［8］楊志立，楊立勇，楊小恒，等.丹七活血湯配合針刺治療腦梗死急性期100例療效觀察［J］.中外健康文摘，2012，9(2):71-72.

［9］歐陽(yáng)欣，王偉，陳力.通心絡(luò)膠囊合阿司匹林治療急性腦梗死50 例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48(4):286.

［10］馬曉紅，程遠(yuǎn)芳，于小免，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性期腦梗死48例療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(5):50-52.

［11］趙真，包正軍，許宏偉，等.氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用在急性腦梗死治療中的療效評(píng)定［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39(2):117-120.

［12］曲海英.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死41例臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(22):3119-3121.

［13］王寶，李玉騫，高波，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的用藥方法及療效［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(19):59-60.

(本文編輯:董軍杰)

Observation of mild cerebral infarction in acute stage treated by combination of Tongxinluo capsule，clopi-dogrel and aspirin

WANG Shufang，GE guohai.Function Department，Xingtang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hebei Province，Hebei，Xingtang050600

ObjectiveTo observe the effect of mild cerebral infarction in acute stage treated by combination of Tongxinluo capsule，clopidogrel and aspirin.Methods200 patients of mild cerebral infarction in acute stage within 72 h of onset were randomly divided into two groups.Control group

aspirin on the basis of conventional therapy.Treatment group received Tongxinluo capsule and clopidogrel on the basis of control group treatment.The therapeutic course was 14 days in two groups.NIHSS，clinical effect and occurrence rate of adverse reaction were observed in two groups.ResultsThe total effective rate in treatment group was higher than that in control group(P＜0.05).NIHSS score after treatment was decreased in two groups(P＜ 0.05).There was no difference between two groups on NIHSS score after treatment(P＞0.05).There was no difference between two groups on occurrence rate of adverse reaction(P＞0.05).ConclusionCombination of Tongxinluo capsule，clopidogrel and aspirin on mild cerebral infarction in acute stage Can effectively prevent cerebral infarction progress，improve the prognosis of patients.

Acute disease;Cerebral infarction;Combine traditional Chinese and western medicine therapy

R743.330.58

A

1002-2619(2014)08-1215-04

王淑芳(1978—)，女，主治醫(yī)師。研究方向:超聲診斷。

2014-04-03)