李 蓮 樊亞聰 王紅梅 羅亞萍 李 青

(河北省石家莊市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 石家莊 050011)

針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片對多囊卵巢綜合征排卵障礙的影響

李 蓮 樊亞聰 王紅梅 羅亞萍 李 青

(河北省石家莊市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片對多囊卵巢綜合征(PCOS)排卵障礙的影響，并探討其作用機制。方法 將60例PCOS排卵障礙患者隨機分為2組。治療組30例，予枸櫞酸氯米芬片聯(lián)合針刺治療;對照組30例，單純予枸櫞酸氯米芬片治療。連續(xù)治療3個月，觀察比較2組治療后基礎(chǔ)體溫、排卵、尿促黃體激素(LH)峰值及卵泡發(fā)育情況。結(jié)果 2組治療后排卵率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組排卵率高于對照組;2組治療后成熟卵泡日成熟卵泡個數(shù)及尿LH峰值指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組水平相當(dāng);2組治療后卵泡成熟日優(yōu)勢卵泡形態(tài)(橫徑-直徑差值)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)勢卵泡形態(tài)明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療PCOS排卵障礙是一種有效治療方法，可以改善優(yōu)勢卵泡形態(tài)，提高基礎(chǔ)體溫，促進排卵，是一種簡便易行，安全可靠，療效顯著，無副作用的治療途徑。

多囊卵巢綜合征;無排卵;針刺療法

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的綜合征，可表現(xiàn)為肥胖、多毛、閉經(jīng)、不孕等［1］。其中閉經(jīng)、不孕是由于PCOS引起患者排卵障礙而導(dǎo)致的，已成為影響婦女身心健康、家庭穩(wěn)定的一個重要因素。2010-04—2013-04，我們采用針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療PCOS 30例，并于單純采用枸櫞酸氯米芬片治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院中西醫(yī)結(jié)合科門診患者，依據(jù)就診先后順序隨機分為2組。治療組30例，年齡24～34歲，平均(29.13±4.34)歲;不孕年限1～10年，平均(2.80±2.17)年;原發(fā)性不孕14例，繼發(fā)性不孕16例;一側(cè)輸卵管通暢9例，雙側(cè)通暢21例。對照組30例，年齡23～32歲，平均(28.03±3.93)歲;不孕年限1～9年，平均(2.50±1.55)年;原發(fā)性不孕16例，繼發(fā)性不孕14例;一側(cè)輸卵管通11例，雙側(cè)通暢19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)在鹿特丹會議上提出的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①稀發(fā)排卵或不排卵;②高雄激素血證和(或)高雄激素的臨床表現(xiàn)，排除其他可能致病的因素，如先天腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、甲狀腺疾病、外源性雄激素應(yīng)用等;③卵巢多囊樣改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL。選擇內(nèi)生殖器無器質(zhì)性病變;經(jīng)檢查至少一側(cè)輸卵管通暢;年齡在20～35歲之間的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療。于月經(jīng)周期第3 d口服枸櫞酸氯米芬片(法地蘭，Codal Synto Limited，進口藥注冊證號H20091079)50 mg，每晚1次，連用5 d。針刺取穴:脾俞、肝俞、腎俞、次髎、太溪。腎虛明顯者配陰谷、血海;肝郁明顯者配太沖、內(nèi)關(guān);痰濕明顯者配陰陵泉、豐隆。均取雙側(cè)，穴位常規(guī)消毒，選用華佗牌0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針，脾俞、肝俞、腎俞斜刺進針，其余穴直刺進針。主穴行平補平瀉手法，腎虛用補法，肝郁痰濕用瀉法。每隔10 min行針1次，留針30 min，于月經(jīng)周期第5 d開始針刺，每日1次。當(dāng)尿促黃體激素(LH)峰型出現(xiàn)當(dāng)日B超監(jiān)測卵泡成熟(18～22 mm)時停止針刺，并肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U，以確保卵泡順利排出，指導(dǎo)患者適時同房。

1.3.2 對照組 僅采用枸櫞酸氯米芬片治療，方法、劑量、服用時間同治療組。同樣尿LH峰型出現(xiàn)當(dāng)日B超監(jiān)測卵泡成熟(18～22 mm)時肌肉注射 HCG 5 000～10 000 U，以確保卵泡順利排出，并指導(dǎo)患者適時同房。

1.3.3 療程 2組均治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 基礎(chǔ)體溫的測定 基礎(chǔ)體溫上升0.3～0.5℃，持續(xù)≥14 d，呈雙相體溫，示有排卵;若基礎(chǔ)體溫?zé)o后期升高，呈單相體溫，示無排卵。

1.4.2 LH檢測 于月經(jīng)周期的第12 d開始LH峰值檢測，采用昆明云大生物技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)的金時不孕監(jiān)測試紙。

1.4.3 排卵監(jiān)測 于月經(jīng)周期第8～9 d開始采用AIoka-CE0123型陰道超聲診斷儀動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，觀察優(yōu)勢卵泡的橫徑、直徑及透聲性，直到觀察到卵泡成熟及卵泡順利排出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1月經(jīng)周期 治療組30例，累計治療67個月經(jīng)周期，其中62個月經(jīng)周期有成熟卵泡，5個月經(jīng)周期無成熟卵泡。對照組30例，累計治療80個月經(jīng)周期，其中59個月經(jīng)周期有成熟卵泡，21個月經(jīng)周期無成熟卵泡。

2.2 2組治療后體溫及排卵情況比較 見表1。

表1 2組治療后體溫及排卵情況比較 個

由表1可見，2組治療后排卵率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組排卵率高于對照組。

2.3 2組治療后卵泡成熟日成熟卵泡個數(shù)及尿LH峰值指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療后成熟卵泡日成熟卵泡個數(shù)及尿LH峰值指標(biāo)比較±s

表2 2組治療后成熟卵泡日成熟卵泡個數(shù)及尿LH峰值指標(biāo)比較±s

組 別 n 成熟卵泡數(shù)(個) 尿LH峰值(U/L)30 1.18 ±0.39 40.32 ±18.49對照組治療組30 1.19 ±0.39 33.47 ±22.56

由表2可見，2組治療后成熟卵泡日成熟卵泡個數(shù)及尿LH峰值指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組水平相當(dāng)。

2.4 2組治療后卵泡成熟日優(yōu)勢卵泡形態(tài)(橫徑-直徑差值)的比較 見表3。

表3 2組治療后卵泡成熟日優(yōu)勢卵泡形態(tài)(橫徑-直徑差值)的比較

由表3可見，2組治療后卵泡成熟日優(yōu)勢卵泡形態(tài)(橫徑-直徑差值)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)勢卵泡形態(tài)明顯優(yōu)于對照組。

2.5 不良事件情況 治療組未出現(xiàn)任何不良事件，對照組出現(xiàn)1例卵巢過度刺激綜合征。

3 討論

PCOS是婦科內(nèi)分泌臨床較常見的疾病之一，患者常表現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、無排卵、多毛和不孕。研究表明，PCOS由于丘腦下部—垂體—卵巢之間激素分泌異常，破壞了性軸之間的相互協(xié)調(diào)關(guān)系，導(dǎo)致卵巢長期不排卵，卵巢增大。目前，枸櫞酸氯米芬(CC)是治療PCOS的一線促排卵藥，有提高排卵率、經(jīng)口給藥、服用安全、價格低廉等優(yōu)點，但其缺點是部分患者對CC治療抵抗及導(dǎo)致未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)。

中醫(yī)學(xué)中并無PCOS病名，但根據(jù)其癥狀可歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、不孕等范疇，是以腎虛為本，痰濕為標(biāo)，肝郁氣結(jié)，痰瘀互結(jié)，相生為病，基本病機為腎虛肝郁，痰濕內(nèi)阻［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精，主生殖，為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽?！秼D人規(guī)》曰:“經(jīng)侯不調(diào)，病皆在腎經(jīng)?！蹦I為天癸之源，沖任之本，是月經(jīng)產(chǎn)生的動力和基礎(chǔ)。腎氣包含腎陰和腎陽，腎之陰陽既要充盛也要相對平衡協(xié)調(diào)，才能維持機體的正常。腎陰充盈則化源充足，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，若腎陰虛不足，蘊育乏力，則卵泡發(fā)育遲滯;腎陽充沛則氣化有力，為正常排卵提供原始動力，若腎陽虧虛，則卵泡難以突破卵巢而被閉鎖。腎主生殖，腎虛不能調(diào)節(jié)天癸、沖任、胞宮的功能，因而月經(jīng)不調(diào)，導(dǎo)致不孕。卵子是腎所藏之“陰精”，腎陰是其物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是其生長的動力，腎精充盛是卵子發(fā)育成熟的前提，腎精虧虛，卵子難以發(fā)育成熟是排卵功能障礙的根本原因。

肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁。《婦科要旨種子》中論述:“婦人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷?！薄秼D人規(guī)》曰:“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受?！敝赋隽烁斡羰菍?dǎo)致不孕的重要原因。若抑郁、焦慮、惱怒、悲憤則肝郁氣滯，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄意失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一;肝失條達，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故婚久不孕;肝郁克脾，脾失健運，則不能運化水谷精微，聚飲成痰，濕聚痰盛，故見體胖壯盛;脾失健運，氣血運行受阻，血海不能按時滿溢，遂致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng);沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，而致不孕。與中醫(yī)情志失調(diào)—肝郁—氣血失常—沖任失調(diào)的病理模式吻合［5］。

《丹溪心法·子嗣》中指出:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！彼伢w肥胖或恣食膏粱厚味，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛痰濕內(nèi)生，氣血運行受阻，血海不能按時滿溢，遂致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng);痰濕脂膜積聚體內(nèi)，而致體胖多毛。PCOS患者的卵巢增大，包膜增厚漸之卵巢變硬，間質(zhì)纖維化，這種病理改變類似于中醫(yī)學(xué)中的痰濕，痰濕凝聚胞中，結(jié)而成塊，日久成瘢，故卵巢增大，包膜增厚，卵子不能排出［6］?！杜魄幸吩?“肥自婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！彼栽谥委烶COS的臨床實踐中應(yīng)用化痰之法。

綜上所述，PCOS導(dǎo)致排卵困難不孕的病因病機較為復(fù)雜，涉及腎、脾、肝功能失調(diào)。針刺療法具有多元、雙向調(diào)節(jié)的作用，研究表明針刺對下丘腦—垂體—卵巢軸的分泌功能有良性調(diào)整作用，從而達到恢復(fù)正常排卵功能，從根本上協(xié)調(diào)腎、天癸、沖任、胞宮之間的關(guān)系，具有很好的臨床療效［7-9］。我們?nèi)⊙ㄒ匀?、沖兩脈及膀胱經(jīng)相應(yīng)背腧穴為主。脾胃為后天之本，主消化水谷，化精微而生氣血，血源充足，則為卵子的生長發(fā)育打下良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，故取脾俞健脾胃。腎藏精，系沖任;肝藏血，調(diào)沖任，若腎之精氣充沛，肝疏泄正常，則天癸旺盛，沖任調(diào)和，可促進卵子的生長發(fā)育，故取腎俞、肝俞以補腎氣，益氣血，取足少陰腎經(jīng)的原穴太溪補腎益氣培元。次髎穴解剖位置與胞宮相近，“腧穴所在，主治所在”，針刺此穴局部作用于盆腔，可使卵子排出，且使子宮、輸卵管有規(guī)律的正常蠕動?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺療法可使促卵泡刺激素、LH、雌二醇、孕酮等的分泌趨于正常，從而改善了患者的排卵功能，這從機制研究的角度為針刺調(diào)整機體內(nèi)分泌、促進排卵治療PCOS提供了理論基礎(chǔ)［10-13］。另有研究表明，針刺療法對育齡婦女的基礎(chǔ)體溫有良好的調(diào)節(jié)作用，無排卵周期中針刺治療后手部(示指和掌心)皮膚溫度可上升，且其排卵率明顯增加［14］，這也證實針刺能調(diào)節(jié)基礎(chǔ)體溫和促排卵。

本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療PCOS較單純枸櫞酸氯米芬片治療臨床療效更佳，可以改善優(yōu)勢卵泡形態(tài)，提高基礎(chǔ)體溫，促進排卵，是一種簡便易行，安全可靠，療效顯著，無副作用的治療途徑。開展中西醫(yī)結(jié)合治療，二者優(yōu)勢互補，協(xié)同作用，將成為治療PCOS領(lǐng)域的發(fā)展前景。

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(本文編輯:石 康)

Effect of Clomiphene citrate tablets combined with acupuncture on ovulation failure in polycystic ovary syn-drome

LI Lian，F(xiàn)AN Yacong，WANG Hongmei，et al.Department of Integrated Traditional and Western Medicine，F(xiàn)irst Hospital in Shijiazhuang of Hebei Province，Hebei，Shijiazhuang050011

ObjectiveTo observe the effect of Clomiphene citrate tablets combined with acupuncture on ovulation failure in polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods60 PCOS patients were randomly divided into control group(n=30)，which was treated by Clomiphene citrate tablets and treatment group(n=30)，which was treated by Clomiphene citrate tablets combined with acupuncture.The course was three months in two groups.Basal body temperature，ovulation，peak of urinary luteinizing hormone(LH)and follicle development condition after treatment were observed and compared.ResultsThere was significant difference between two groups on ovulation rate(P＜0.05).The ovulation in treatment group was higher than that in control group.There was no significant difference between two groups on the number of mature follicles in mature follicles days and urinary LH peak indicators(P＞0.05).Dominant follicle morphology in treatment group was more than that of the control group(P＜0.05).ConclusionClomiphene citrate tablets combined with acupuncture on anovulatory PCOS treatment combined with acupuncture is an effective treatment method can improve the dominant follicle morphology，improved basal body temperature，promote ovulation，and is a simple，safe and reliable，a significant effect，and no side effects therapeutic approach

Polycystic ovarian syndrome;Anovulation;Acupuncture therapy

R245.319;R711.75

A

1002-2619(2014)08-1203-03

李蓮(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合科臨床工作。

2013-09-03)