陸 剛，李永剛，李長(zhǎng)亮，王 函，萬(wàn)永亮，王其響

(1.江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院，江蘇新沂221400;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京210009)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的橈骨骨折類型，尤以遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折多見，約占全身骨折的1/6。因橈骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，且腕關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的活動(dòng)功能，所以橈骨骨折的治療要在準(zhǔn)確復(fù)位的基礎(chǔ)上，保證腕關(guān)節(jié)的功能。臨床數(shù)據(jù)顯示，約有1.8%的遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折患者因手術(shù)治療不當(dāng)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)障礙[1]。橈骨骨折的治療及固定方式的選擇，對(duì)臨床療效及愈后患者的生活質(zhì)量有重要影響，已成為臨床研究的重要課題。本研究以156例遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折患者為研究對(duì)象，觀察比較了微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨聯(lián)合外固定及手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月新沂市鐵路醫(yī)院收治的遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折患者156例，均為閉合初次骨折，不伴有顱腦損傷及其他部位骨折;患者自愿參與研究，并保證提供數(shù)據(jù)的真實(shí)性。排除年齡過大或過小的患者，合并心腦血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，粉碎骨折患者，不愿參與研究或臨床數(shù)據(jù)缺失者。將其隨機(jī)分為 2組:觀察組78例，男52例，女26例;年齡21～68(55.6 ±8.9)歲;骨折至就診時(shí)間4～48(23.2±11.8)h;致傷原因:墜落傷28 例，摔傷32例，車禍傷18例;按AO標(biāo)準(zhǔn)骨折分型:B型38例，C型40例。對(duì)照組78例，男54例，女24例;年齡19～66(56.2±9.6)歲;骨折至就診時(shí)間5～46(22.8±10.5)h;致傷原因:墜落傷25例，摔傷36例，車禍傷17例;按AO骨折標(biāo)準(zhǔn)分型:B型37例，C型41例。 2組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)切開復(fù)位聯(lián)合鋼板內(nèi)固定方法治療，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療和功能鍛煉;定期隨訪，根據(jù)骨折恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉及相應(yīng)治療，按常規(guī)進(jìn)行二次手術(shù)取出鋼板[2]。

1.2.2 觀察組 采用微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨進(jìn)行復(fù)位，具體操作:①采用臂叢麻醉，取仰臥位;于患側(cè)的第2掌骨中點(diǎn)及基底部各切一個(gè)長(zhǎng)6 mm創(chuàng)口，分離伸指肌腱并將其牽開;取2枚直徑為4.5 mm、長(zhǎng)為20 mm的螺釘，于掌骨額面成45°的方向垂直擰入掌骨;于骨折線近端橈骨背側(cè)切2個(gè)6 mm長(zhǎng)的切口，依次將皮膚和皮下組織分離，并由切口處沿橈骨額面成45°方向垂直橈骨干擰入2枚螺釘進(jìn)行固定;常規(guī)安裝外固定架，使其與皮膚距離10 mm，凸輪軸鎖定雙球關(guān)節(jié)位于頭月關(guān)節(jié)水平線處[3];在X線輔助下，分別采取牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)等方式進(jìn)行骨折復(fù)位;復(fù)位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，在保持牽引的情況下，通過旋轉(zhuǎn)凸輪軸鎖定雙球關(guān)節(jié)和旋緊固定延長(zhǎng)桿對(duì)骨折施以牽引，采取尺偏中立位輕度屈腕固定腕關(guān)節(jié);若骨折端仍存在碎骨塊移位，則使用直徑為2.5 mm的克氏針進(jìn)入骨折端，通過撬撥將其復(fù)位，為防止骨折再移位，則用克氏針將其固定在骨干上或固定于尺骨。②術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療及并發(fā)癥處理，于術(shù)后2d進(jìn)行患肢、手指、肩、肘等部分的鍛煉;以X線片顯示骨折愈合程度為根據(jù)，良好者于術(shù)后15～20 d后拔除克氏針，調(diào)節(jié)外固定架并進(jìn)行功能鍛煉。1個(gè)月后，根據(jù)骨折愈合情況拆除固定支架。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照改良Mcbride評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間、康復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，患者滿意率及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3 討論

表2 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折的發(fā)生率較高，約占急診骨折患者的17%。因橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能有直接的影響，所以在骨折的復(fù)位和固定過程中應(yīng)區(qū)別于常規(guī)骨折[5]。臨床常用的切開復(fù)位聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，雖然總體的愈合率和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但對(duì)合并節(jié)面劈裂、塌陷，骨折塊小等橈骨骨折的固定缺乏穩(wěn)定性，導(dǎo)致愈后不佳。加之切開復(fù)位創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、需再次手術(shù)取出鋼板等，限制了該法在臨床中的應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨聯(lián)合外固定應(yīng)用于遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折，以其顯著的優(yōu)勢(shì)，得到醫(yī)患的認(rèn)可。

微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨聯(lián)合外固定治療遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折具有以下優(yōu)勢(shì):①此療法以祖國(guó)醫(yī)學(xué)骨折整復(fù)手法為本，結(jié)合“韌帶整復(fù)”的生物力學(xué)原理為基礎(chǔ)，使骨折在持續(xù)的生物力學(xué)作用下完成復(fù)位，從而在減少創(chuàng)傷的同時(shí)確保了復(fù)位效果[6];②使用外固定架，并根據(jù)骨折情況對(duì)張力進(jìn)行調(diào)整，使得對(duì)抗前臂肌肉的張力得以維持，保持了前臂的掌傾角、尺偏角，在確保腕關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，加快了骨折的愈合;③使用克氏針經(jīng)皮進(jìn)行撬撥復(fù)位較切開復(fù)位減少了創(chuàng)傷，必要時(shí)可經(jīng)皮固定于尺骨以增加穩(wěn)定性，減少了對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)的影響，有效維持關(guān)節(jié)功能，并縮短康復(fù)時(shí)間;④術(shù)后即可進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)須二次手術(shù)，從而提高了治療的效果和依從性。

微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨聯(lián)合外固定手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在使用螺釘對(duì)掌骨和橈骨進(jìn)行固定時(shí)，應(yīng)盡量將螺釘擰于骨干正中，且將螺紋全部擰入，以確保固定效果;②在對(duì)部分老年或伴有骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行固定時(shí)，切口應(yīng)選擇在掌骨近端，注意動(dòng)態(tài)觀念，設(shè)想為尺偏掌傾位時(shí)的皮膚張力狀態(tài)，防止皮瓣張力大后的壞死，螺釘?shù)募舛丝蓴Q入第3掌骨，確保固定的穩(wěn)定性和強(qiáng)度;③固定外固定架時(shí)，應(yīng)確保凸輪軸鎖定雙球關(guān)節(jié)要位于頭月關(guān)節(jié)的水平線上，防止外固定架影響腕關(guān)節(jié)的鍛煉;④固定后在功能鍛煉和生活中盡量減少外固定架的活動(dòng)，防止影響固定的生物力學(xué)，導(dǎo)致固定失敗;⑤術(shù)后注意復(fù)查X線片，若位置變動(dòng)及時(shí)調(diào)整。

本研究顯示，微創(chuàng)撬撥復(fù)位植骨聯(lián)合外固定治療遠(yuǎn)端不穩(wěn)定橈骨骨折效果優(yōu)于切開復(fù)位聯(lián)合鋼板內(nèi)固定，且并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，康復(fù)快及患者滿意率高等，適于臨床推廣使用。

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