鄒慧 李健

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)在歐美和亞洲發(fā)達國家已成為終末期腎衰竭的首位病因。在我國, 糖尿病發(fā)病率逐年上升及低齡化趨勢, 越來越多的糖尿病患者將進入到終末期腎衰竭(ESRD), 亦成為糖尿病致死的主要原因。DN特指糖尿病腎臟微血管病變, 蛋白尿是其重要臨床改變, 病理改變主要為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細血管基底膜增厚。早期有效的干預治療能逆轉白蛋白尿及阻止或延緩終末期腎病的發(fā)生, 而進展為臨床DN則無法逆轉腎功能衰竭的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2013年1月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內分泌科門診或住院的早期糖尿病腎病患者120例,根據WHO診斷分類標準(1999)確診的2型糖尿病患者；糖尿病腎病分期診斷參照Mogensen標準：6個月內連續(xù)尿檢3次, 其中2次或2次以上UAER達20～200μg/min(30～300mg/24 h), 同時尿蛋白定量<0.5 g/24 h；排除泌尿系感染、酮癥酸中毒、運動、原發(fā)性腎病、心力衰竭等可能引起UAE增加的原因。隨機分為兩組, 治療組60例, 其中男34例, 女26例, 年齡43～75歲, 平均(53.8±7.1)歲, 糖尿病病程3～12年, 平均(7.3±2.7)年, DN病程4個月～6年, 平均(3.5±1.4)年。對照組60例, 其中男33例, 女27例, 年齡42～75歲,平均(54.1±6.9)歲, 糖尿病病程3～14年, 平均(7.2±2.9)年,DN病程3個月～7年, 平均(3.2±1.6)年。兩組患者治療前血糖、糖化血紅蛋白、血壓、性別、年齡病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準, 患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均給予一般治療, 包括戒煙、低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白［蛋白質攝入0.8 g/(kg·d)］、糖尿病飲食、適當運動, 口服降糖藥或注射胰島素控制血糖穩(wěn)定, 空腹血糖≤7.0mmol/L, 餐后2 h血糖≤11.1mmol/L, 糖化血紅蛋白≤7.5%；血壓控制在≤140/90mmHg。治療組采用羥苯磺酸鈣膠囊(可元, 上海朝暉藥業(yè)有限公司生產,500mg/粒) 500mg, 進餐時吞服, 3次/d聯合替米沙坦(美卡素, 上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產, 80mg/片)80mg, 1次/d, 晨起口服。對照組單獨應用替米沙坦(美卡素, 上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產, 80mg/片)80mg, 1次/d, 晨起口服。療程為12周, 所有患者入選前6個月均未采用ACEI和/或ARB類藥物治療。無退出病例。

1.2.2 觀察指標 治療前、后兩組患者血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血漿粘度(ηb)、纖維蛋白原(FN)、平均動脈壓(MAP)［MAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)］及糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理完成, 計量資料以均數±標準差()表示, 自身對照采用配對t檢驗。兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各指標比較 兩組治療后UAER、ηb、FN、 MAP較治療前均有改善, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),HbA1c略有改善, 但較治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 治療前后BUN、Scr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后UAER、ηb、FN值改善情況優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組HbA1c、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 不良反應 本臨床觀察12周中, 除治療組2例有輕微胃腸道反應外, 余未發(fā)現特殊不良反應。

3 討論

2型糖尿病是嚴重威脅人類健康的主要慢性疾病之一,世界衛(wèi)生組織預計全球糖尿病患者數量到2030年將達3.7億［1］。DN是導致終末期腎衰的常見原因, 微量白蛋白尿是早期DN的主要臨床特征, 及時、有效的防治可逆轉白蛋白尿、預防終末期腎病的發(fā)生。DN發(fā)病機制復雜, 目前公認本病的發(fā)生與遺傳、糖脂代謝紊亂、血液動力學變化、氧化應激及腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)的激活等機制相關［2］。其中RAS系統(tǒng)的激活在DN的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。血管緊張素Ⅱ(ANGⅡ)通過超過濾、過濾屏障非選擇孔開放、促進腎小球足突細胞凋亡、誘導炎癥細胞浸潤、活化轉化生長因子促使纖溶酶原激活抑制劑分泌增加等使蛋白尿逐漸加重［3］。替米沙坦屬ANGⅡ受體阻滯劑(ARB), 除降低血壓減少尿白蛋白、保護腎臟外, 尚能通過阻斷ANGⅡ的生物效應,降低腎小球高壓, 減輕腎小球和系膜對大分子物質(白蛋白)的通透性, 對腎臟發(fā)揮保護作用；另替米沙坦作為新型選擇性ARB類藥物, 其分子結構與PPARy激動劑吡格列酮相似,PPARy能明顯提高血漿脂聯素水平, 提高胰島素的敏感性,改善糖脂代謝, 減輕高血糖及脂代謝紊亂對血管內皮的損傷及腎小球硬化發(fā)生。一些研究業(yè)已證實替米沙坦對早期糖尿病腎病發(fā)揮保護性作用［4-6］。另外血流動力學異常在DN中亦發(fā)揮著關鍵作用, 糖尿病病程中, 糖化血紅蛋白的升高,降低了紅細胞2, 3-二磷酸甘油酸(2, 3-DPG), 紅細胞變形能力降低, 血液粘度升高、血小板聚集、毛細血管通透性發(fā)生改變, 羥苯磺酸鈣可通過減少大分子血漿蛋白、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、內皮素(ET)水平及降低紅細胞的粘性和聚集性等, 從而發(fā)揮保護腎小球基底膜并部分糾正腎臟的血流動力學異常的作用［7］。

表1 兩組治療前后UAER、ηb、FN、MAP、HbA1c、BUN、Scr比較( )

表1 兩組治療前后UAER、ηb、FN、MAP、HbA1c、BUN、Scr比較( )

注：與治療前比較, aP<0.05；治療組與對照組比較bP<0.05

指標 治療組(60例) 對照組(60例)治療前 治療后 治療前 治療后UAER(mg/24h) 167 ±21 106±18 ab 165±22 132±20a ηb (mPa·s) 1.81±0.36 1.23±0.19 ab 1.76±0.34 1.49±0.21a FN(g) 4.38±0.58 3.32±0.46 ab 4.36±0.61 3.90±0.43a MAP(mmHg) 101±5 89±6 a 100±6 90±5a HbA1c(%) 7.1±0.3 6.8±0.2 7.2±0.2 6.9±0.3 BUN(mmol/L) 5.7±1.6 5.7±1.8 5.6±1.8 5.5±1.9 Scr(μmol/L) 67±10 66±12 66±11 65±11

本臨床觀察可見治療組更顯著降低UAER、ηb、FN, 糾正腎臟血流動力學異常, 從而減少早期DN患者的臨床癥狀,與對照組相比, 顯示了良好的療效。提示在治療早期糖尿病腎病羥苯磺酸鈣聯合替米沙坦療效確切、作用協(xié)同, 同時所有患者均未見明顯的藥物不良反應, 顯示了聯合用藥的安全性較好, 是治療早期糖尿病腎病的有效方法。

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［4］陸偉, 姚偉峰, 黃雌友.替米沙坦對早期糖尿病腎病患者肝細胞生長因子、尿白蛋白排泄率的影響.山東醫(yī)藥, 2011(37):49-50.

［5］丁娟.替米沙坦治療早期糖尿病腎病療效觀察.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2006(24): 68-69.

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［7］高美娟, 劉明, 李波, 等.羥苯磺酸鈣對早期糖尿病腎病大鼠腎臟的保護作用.藥學學報, 2009(2):126-133.