沈豐慶 陳紅麗 孫 赟 杭州市江干區(qū)筧橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 300 杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院

由于人口老齡化、不健康的生活行為方式等因素的影響，糖尿病已成為一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病[1]?，F(xiàn)行社區(qū)慢性病管理方式已不能夠適應(yīng)以生活方式改變?yōu)橹饕虻穆圆“l(fā)病率快速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)。杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局從2009年開始在全區(qū)范圍內(nèi)開展糖尿病項(xiàng)目化管理工作，在局屬八家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)立一名糖尿病首席醫(yī)師，負(fù)責(zé)所轄地區(qū)糖尿病患者的治療和管理，對(duì)愿意進(jìn)行項(xiàng)目化管理的患者進(jìn)行簽約管理[2-3]。本研究主要觀察項(xiàng)目化管理和常規(guī)管理糖尿病人群糖尿病知識(shí)知曉率、健康教育到課率、血糖監(jiān)測(cè)率和血糖控制率的轉(zhuǎn)變。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月—2012年9月，隨機(jī)選取杭州市江干區(qū)4個(gè)中心的380例簽約管理的糖尿病患者作為強(qiáng)化管理組，男201例，女179例，年齡 42～85 歲，平均（64.21±9.87）歲；病程 1～22 年，平均（9.82±4.21）年；空腹血糖（7.26±2.51）mmol/L，餐后2h血糖（10.58±3.42）mmol/L。再從人口結(jié)構(gòu)、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等背景情況基本相似的4個(gè)中心隨機(jī)選取321例非簽約患者為常規(guī)管理組，男184例，女137例，年齡 37～84 歲，平均（65.22±8.95）歲；病程 1～19 年，平均（9.44±3.95）年；空腹血糖（7.52±2.54）mmol/L，餐后 2h 血糖（10.32±3.71）mmol/L。兩組性別、年齡、病程、血糖等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的已建慢病檔案患者，年齡在35歲以上，性別不限，除外嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥患者（糖尿病足截肢、糖尿病視網(wǎng)膜病變失明、糖尿病心肌梗塞、糖尿病尿毒癥、糖尿病腦梗塞后遺癥等）。

2 方 法

2.1 強(qiáng)化管理組 進(jìn)行糖尿病項(xiàng)目化管理[2-3]，由經(jīng)過糖尿病及相關(guān)專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)和考核的社區(qū)糖尿病首席醫(yī)生和首席護(hù)士進(jìn)行負(fù)責(zé)管理。糖尿病項(xiàng)目化管理：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建有糖尿病管理特色的“糖尿病健康小屋”，配備必要的檢查設(shè)施和健教工具，由糖尿病首席醫(yī)生、首席護(hù)士負(fù)責(zé)糖尿病患者的日常管理，實(shí)行預(yù)約就診服務(wù)。糖尿病首席醫(yī)生對(duì)納入管理的糖尿病患者簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，制定共同的管理目標(biāo)。完善簽約對(duì)象的健康檔案，進(jìn)行分層分類管理。分層標(biāo)準(zhǔn)為有無用藥、用藥的種類（口服藥、胰島素及藥物種類）等；分類標(biāo)準(zhǔn)為血糖控制情況、并發(fā)癥情況、合并癥情況等。首席醫(yī)生及護(hù)士每月對(duì)其進(jìn)行1次健康教育（講課內(nèi)容統(tǒng)一），門診隨訪1次，進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)，包括血壓、血糖、尿常規(guī)等，糖化血紅蛋白、血脂等項(xiàng)目每3個(gè)月檢測(cè)1次，同時(shí)教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖控制情況及并發(fā)癥情況分組進(jìn)行針對(duì)性健康教育和個(gè)體化的治療和隨訪。3、6、9和12個(gè)月后根據(jù)知曉率、血糖控制率、血糖監(jiān)測(cè)率、健康教育到課率等進(jìn)行總結(jié)。1年后循環(huán)推行，共歷時(shí)3年。

2.2 常規(guī)管理組 由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行管理，門診隨訪按照患者之前的就診情況進(jìn)行，鼓勵(lì)患者參加健康教育，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)等。社區(qū)責(zé)任醫(yī)師做好基本信息的登記，對(duì)血糖、糖化血紅蛋白、滿意度、糖尿病知識(shí)知曉率、血糖監(jiān)測(cè)頻率、健康教育到課率進(jìn)行記錄，每12個(gè)月進(jìn)行1次總結(jié)。歷時(shí)3年。

2.3 評(píng)估指標(biāo)及方法

2.3.1 健康教育到課數(shù) 患者參加健康教育的次數(shù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和糖尿病小屋開展的各種類型講課、義診、健康咨詢等，按照簽到表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.3.2 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南。血糖控制佳：根據(jù)“糖尿病患者血糖控制目標(biāo)”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的時(shí)間大于3/4，每季度進(jìn)行1次隨訪管理。血糖控制不佳：全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的時(shí)間少于3/4，每季度進(jìn)行1次隨訪管理。

2.3.3 血糖監(jiān)測(cè)數(shù) 包括在醫(yī)院進(jìn)行的檢測(cè)和自我監(jiān)測(cè)次數(shù)。

2.3.4 糖尿病知識(shí)知曉評(píng)分 采取問卷調(diào)查的方式，總分為30分。主要內(nèi)容：糖尿病常見癥狀、常見慢性并發(fā)癥、低血糖表現(xiàn)及處理、糖尿病患者的用藥及控制要求等六大方面問題。問卷來源：江干區(qū)糖尿病項(xiàng)目化管理組、邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科專家指導(dǎo)確立。

3 結(jié)果

強(qiáng)化管理組糖尿病知識(shí)知評(píng)分、健康教育到課數(shù)、血糖監(jiān)測(cè)數(shù)優(yōu)于常規(guī)管理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組管理效果比較 例

4 結(jié)論

中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者9240萬，成人患病率達(dá)9.7%，此外還有1.48億人處于糖尿病前期，60%的患者對(duì)疾病情況不了解；中國(guó)每天新增糖尿病患者約5000例，每年大約增加180萬例糖尿病患者；快速增長(zhǎng)的糖尿病患者，很快就將中國(guó)推向全球糖尿病人最多的國(guó)家[5]。糖尿病發(fā)病除了與遺傳因素有關(guān)外，主要受生活方式和不良習(xí)慣的影響[6-7]，社區(qū)的規(guī)范化管理，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物、自我檢測(cè)、心理疏導(dǎo)等多種方式綜合管理，在防治糖尿病工作中具有舉足輕重的作用[2-3]。

本研究通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立糖尿病首席醫(yī)師的方式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分層管理、簽約管理，探索適應(yīng)全科醫(yī)生和社區(qū)居民需求的糖尿病社區(qū)管理模式，全面、有效地控制糖尿病，進(jìn)而逐步提高患者糖尿病知識(shí)知曉率、血糖控制率，逐步降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)糖尿病患者壽命，提高群眾滿意度。同時(shí)，通過培訓(xùn)和實(shí)踐，提升全科醫(yī)生慢性病管理技能和科研能力，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)規(guī)范健康管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過為患者提供規(guī)范的管理，可減少不合理治療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本，降低衛(wèi)生費(fèi)用，最終提高對(duì)糖尿病患者及慢性病的健康管理水平。研究顯示，通過社區(qū)規(guī)范化管理，強(qiáng)化管理組糖尿病知識(shí)知曉率、健康教育到課率、血糖監(jiān)測(cè)率和血糖控制率優(yōu)于常規(guī)管理組（P＜0.01）。糖尿病項(xiàng)目化管理模式值得推廣應(yīng)用。

［1］曾果.2型糖尿病病人膳食模式現(xiàn)況調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（1）：27-29.

［2］戰(zhàn)義強(qiáng)，余金明，胡大一，等.北京居民糖尿病患病率及相關(guān)知識(shí)行為調(diào)查［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2012，28（1）：19-21.

［3］孟增果.社區(qū)糖尿病健康教育存在的問題與對(duì)策［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23（8）：50-51.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南［S］.2011.

［5］ Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1058.

［6］陳麗斌，朱敏.2型糖尿病病人健康教育行為干預(yù)效果的調(diào)查研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（34）：28-29.

［7］錢巧慧，李栩，馮波，等.上海市社區(qū)居民糖尿病知識(shí)知曉情況分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2009，25（12）：1514-1515.