駱健峰 陳 慧 朱 丹 陳衛(wèi)松 王臨英 浙江省金華市中心醫(yī)院呼吸科 金華 321000

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患者由于長期缺氧，血液處于高凝狀態(tài)，極易形成血栓，血栓脫落后常導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[1-2]。肺栓塞（pulmonary embo-lism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、氣喘，缺乏特異性，易誤診和漏診，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后?，F(xiàn)對16例COPD合并肺栓塞患者的臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月—2012年12月收治單純COPD 21例，其中男13例，女8例；年齡53～79歲；COPD 病程 10～27年；COPD 合并肺栓塞16例，其中男10例，女6例；年齡 56～81歲；COPD病程13～31年。COPD診斷符合2007年《慢性阻塞性肺病診治指南》，肺栓塞診斷符合《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）》。所有肺栓塞患者均經(jīng)CT肺血管造影術(shù)（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）證實(shí)，并排除腫瘤、骨折、外傷等因素。兩組患者均為COPD急性加重期，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣喘較前加重，痰量明顯增多增膿，伴或不伴發(fā)熱，患者基本以臥床及床邊活動(dòng)為主。

1.2 治療方法 兩組均予以控制性氧療、抗感染、抗炎、平喘化痰及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療，根據(jù)右心心功能不全情況按需使用利尿劑，未常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物治療。

1.3 檢測指標(biāo) 治療前檢測兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、D-二聚體（D-dimer）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、腦鈉肽（BNP）。D-dimer測定方法：SYSMEX 2000i血凝儀，采用免疫比濁法。肺動(dòng)脈壓力通過B超下間接測定三尖瓣返流的壓力差。BNP測定方法：ROCHE（羅氏）Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用雙抗體夾心法原理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與單純COPD組比較，COPD合并PE組PCO2明顯降低（P＜0.05）；D-dimer、PAP 明顯升高（P＜0.05）；BNP亦升高（P＜0.01）。但 PaO2兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩者各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較（）

表1 兩者各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較（）

注：與單純 COPD 組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別單純COPD組COPD合并PE組n/例21 16 PaO2/mmHg 61.26±11.36 58.48±9.56 PCO2/mmHg 58.46±8.53 43.12±7.23△D-dimer/（mg/L）0.44±0.06 0.89±0.12△PAP/mmHg 33.46±10.41 51.21±18.16△BNP/（pg/mL）385.36±186.36 1536.68±384.63△△

3 討論

血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。COPD患者由于長期慢性缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，肺動(dòng)脈血管收縮和重塑、血流減慢[3]；加之COPD多為老年患者、運(yùn)動(dòng)耐力下降且臥床或坐位為主，造成血液高凝狀態(tài)，極易形成血栓。王辰等[4]對49例因急性期COPD死亡患者尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)89.8%的病例存在肺血栓，表明血栓在COPD的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色，使病情更為復(fù)雜。肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀和體征，較為常見的癥狀是不明原因的呼吸困難和氣喘，這與COPD患者急性加重期癥狀相似，因而臨床上COPD合并肺栓塞容易誤診，給患者的生命健康造成嚴(yán)重的不利后果[5]。

COPD患者通常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，動(dòng)脈血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)是缺氧合并二氧化碳潴留。本組結(jié)果顯示，COPD合并肺栓塞組患者PaO2與單純COPD組無明顯差別，但血液PCO2水平明顯低于單純COPD組。這可能由于COPD合并栓塞患者呼吸加深加快，過度通氣導(dǎo)致發(fā)生低碳酸血癥。Tillie-Leblond等[6]對197例“原因不明確的”急性加重的COPD患者的研究，得出相似的結(jié)論，認(rèn)為PCO2水平較基線降低5mmHg或者更多時(shí)差異才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可提示發(fā)生血栓栓塞事件。因此當(dāng)COPD患者呼吸困難急性加重，血?dú)夥治鯬CO2水平較基線降低5mmHg或者更多，應(yīng)考慮發(fā)生血栓栓塞的可能性。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活和凝血時(shí)，外周血D-二聚體水平可顯著增高。本組結(jié)果顯示，COPD合并肺栓塞組的D-二聚體明顯高于單純COPD組，提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)更加嚴(yán)重。盡管很多因素可以影響D-二聚體結(jié)果，如手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠、炎癥性疾病、周圍血管病變以及高齡等，故其陰性預(yù)測意義更大。葉曉芳等[7]研究表明，D-二聚體水平在急性肺栓塞和COPD患者中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hartmann等[8]研究313例合并和未合并COPD的血栓栓塞患者中D-二聚體的分布，結(jié)果表明，COPD對D-二聚體的診斷準(zhǔn)確性沒有影響。因此對疑似肺栓塞的COPD呼吸困難急性加重的患者進(jìn)行D-二聚體檢測是重要而且可靠的。

COPD患者由于慢性缺氧繼發(fā)紅細(xì)胞增多、醛固酮增多及腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致血液黏稠度增加和血容量增多，使肺動(dòng)脈壓升高。栓子阻塞肺動(dòng)脈，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧引起肺動(dòng)脈收縮，亦導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。本研究顯示，COPD合并肺栓塞組的肺動(dòng)脈壓明顯高于單純COPD組。腦鈉肽（BNP）主要由心室合成分泌，刺激其分泌的條件主要是心室負(fù)荷增加和（或）室壁張力增加。本組結(jié)果顯示，COPD合并肺栓塞組的BNP明顯高于單純COPD組，COPD合并肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加和（或）室壁張力增加，刺激心室合成分泌BNP增多。Coutance[9]系統(tǒng)回顧表明，升高的BNP水平與肺栓塞患者的全因死亡率有顯著的相關(guān)性。未合并右心功能不全的慢性阻塞性肺病患者BNP通常是微量的或是陰性的。因此，BNP的檢測對于提示呼吸困難是心源性還是肺源性具有一定的參考價(jià)值。

對于AECOPD患者，我們在考慮感染及環(huán)境因素的同時(shí)，也應(yīng)該重視肺栓塞在COPD加重期的作用，對于急性加重以胸悶、氣喘為主要癥狀的患者，無明確感染依據(jù)或經(jīng)抗感染及常規(guī)治療無效的患者，尤其是合并胸痛、咯血和不對稱雙下肢水腫時(shí)，需高度警惕合并肺栓塞可能，盡早行CTPA檢查確診。由于肺栓塞和COPD的臨床癥狀存在一定的重疊，很難從臨床上給予區(qū)分，必須結(jié)合以上多種檢查手段以排查合并肺栓塞的可能性。

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