李加賓 林建 林玉霜

隨著生活水平和微創(chuàng)手術(shù)水平的提高, 老年腹腔鏡手術(shù)在65 歲以上的老年患者手術(shù)中占有很高的比例［1］。單純?nèi)砺樽硐滦懈骨荤R切除術(shù)后的患者經(jīng)常出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動、譫妄及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥, 這可能與麻醉藥物、麻醉操作及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［2］。本研究擬通過改變麻醉方式來觀察對此類手術(shù)后麻醉蘇醒期的影響及應(yīng)激反應(yīng)的改變, 以尋求更好的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級, 擬在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者100 例, 其中男72 例, 女28例, 年齡65～85歲,平均年齡(71±4.6) 歲, 體重42～85 kg, 平均體重(56±8.2)kg, 術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例, 心肌缺血21 例, 高血壓病32例。入選前排除有精神異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、脊柱嚴(yán)重畸形或有嚴(yán)重外傷或手術(shù)史者, 按手術(shù)順序編號后隨機數(shù)字表法分為兩組:吸入全身麻醉組(I組)和硬膜外復(fù)合全身麻醉組(C組), 每組50 例。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血、手術(shù)困難等情況時退出研究。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 采用Derger fabius麻醉機實施吸入麻醉、機械通氣和氣體分析。I 組: 全程采用七氟醚吸入麻醉, 濃度為1.3～2.2 MAC, 患者用瑞芬太尼輸注維持鎮(zhèn)痛；C 組：硬膜外穿刺點取T12～L1, 置管后給予1% 利多卡因3 ml, 10 min后測試無脊麻征行全身麻醉誘導(dǎo), 術(shù)中硬膜外麻醉用藥為0.25% 羅哌卡因, 劑量為0.15～0.20 ml/ kg, 術(shù)后均采用10 ng/ml芬太尼進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 手術(shù)期間采用惠普MP3 型多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、BP、呼吸(RR), 其中BP為直接動脈血壓 (ABP)。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min 及術(shù)后3 h 采用運動活動評分(motor activity assessment scale, MAAS) 進行鎮(zhèn)靜評分, 并在相應(yīng)時間點采靜脈血樣檢測血糖(Glu) 、皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E), 其中Glu 測定采用ABL700型多功能生化檢測儀,放射免疫定量法測定Cor, NE 和E 測定采用電化學(xué)法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、術(shù)前ABP、HR及術(shù)中出血、補液量等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。I 組術(shù)后30 min 的ABP 明顯高于術(shù)前和C 組, HR快于術(shù)前和C 組(P<0.05), 見表1。I 組術(shù)后30 min MAAS評分明顯高于術(shù)前和 C 組 (P<0.05), 見表 2。I 組術(shù)后 30 min、3 h Glu、Cor、E、NE 明顯高于術(shù)前和C 組(P<0.05), 見表3。注：與本組術(shù)前和C組術(shù)后30 min比較,aP<0.05注：與本組術(shù)前和C組術(shù)后30 min比較,aP<0.05

表1 兩組患者生命體征的變化( ±s)

表1 兩組患者生命體征的變化( ±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后3 h ABP(mm Hg) I組 50 130±31 148±28a 133±29 C 組 50 128±27 112±30 131±30 HR(次 /min) I組 50 78±21 95±27a 82±22 C 組 50 77±23 80±24 79±23

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后MAAS 評分的變化( ±s, 分)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后MAAS 評分的變化( ±s, 分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后3 h I組 50 4±1 6±1a 5±1 C 組 50 4±1 4±1 5±1

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化( ±s)

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化( ±s)

注：與本組術(shù)前和C組術(shù)后30 min、3 h比較， aP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后3 h Glu(×103 mmol/L) I組 50 4.45±0.91 8.18±1.34a 7.69±1.53a C 組 50 4.23±1.16 5.72±1.55 5.83±1.32 Cor(×103 mmol/L) I組 50 0.55±0.19 0.88±.39a 0.82±0.31a C 組 50 0.57±0.24 0.66±0.28 0.70±0.19 E(μg/L) I組 50 35±8 59±15a 57±13a C 組 50 36±7 41±9 42±12 NE(μg/L) I組 50 225±98 382±112a 276±101a C 組 50 220±99 233±100 231±99

3 討論

隨著社會人口的老齡化, 老年患者手術(shù)病例逐年增加,由于老年患者體質(zhì)較青中年差, 承受能力下降, 同時常常合并有心、肺、肝及腎等臟器的病變給麻醉帶來了一定的困難和風(fēng)險［3］。同時隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展, 越來越多的手術(shù)通過腔鏡完成, 這對臨床麻醉醫(yī)師要求更高。這種手術(shù)需要在全身麻醉下完成, 但無論是采用全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉,在麻醉蘇醒期較多患者出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動、譫妄及不同程度的意識障礙；也常常出現(xiàn)血壓升高、心動過速、心律失常等生命體征不穩(wěn)定等情況, 給患者和醫(yī)護人員均帶來較大的風(fēng)險［4,5］, 這也是臨床麻醉醫(yī)師所面臨的棘手問題［6］。對于老年患者如何選擇麻醉方式對于手術(shù)的成功及術(shù)后的康復(fù)都具有重要的意義, 因此需要尋找更加合理的麻醉方案。本研究根據(jù)上述特點, 設(shè)計了以腰段硬膜外阻滯阻斷腹壁部位傷害性刺激的上行性傳遞、以全身麻醉藥物抑制全身性應(yīng)激反應(yīng)的麻醉方案, 探討該麻醉方式對該類老年患者術(shù)程平穩(wěn)及術(shù)后神經(jīng)功能異常的抑制效果。MAAS 評分結(jié)合患者意識及不自主肢體運動兩方面的指標(biāo), 更適合應(yīng)用于全身麻醉患者蘇醒期鎮(zhèn)靜程度的判斷。從本研究的結(jié)果可以看出, C 組患者術(shù)后30 min 時的評分明顯低于I組, 說明硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方式對該類手術(shù)患者術(shù)后的煩躁、譫妄等神經(jīng)功能異常有明確的抑制作用, 而在術(shù)后3 h評分兩組間則無明顯差異, 這可能與硬膜外阻滯逐漸消退, 對疼痛等傷害性刺激的抑制作用消退有關(guān), 這與史克祥等［7］的觀察結(jié)果相一致。手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)是引起圍手術(shù)麻醉期并發(fā)癥的主要原因之一, 也被認(rèn)為是引起術(shù)后譫妄的關(guān)鍵因素［8］。硬膜外阻滯可以從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成, 從而抑制全身應(yīng)激反應(yīng)［9］。研究結(jié)果顯示, 復(fù)合麻醉可以有效控制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng), 更有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定, 減輕對腦功能的影響［10,11］。硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式為臨床提供了一種臨床解決該問題的方案, 它具有麻醉過程平穩(wěn)、麻醉復(fù)蘇迅速、術(shù)后清醒質(zhì)量高, 躁動、譫妄發(fā)生率低等優(yōu)點,值得推廣應(yīng)用。

［1］ 黎梅.老年患者麻醉臨床應(yīng)用分析.中國藥物經(jīng)濟學(xué), 2013,8(1):270.

［2］ Saniova B, Drobny M, Sulaj M .Delirium and postoperative cognitive dysfunction after general anesthesia.Med Sci Monit , 2009(15):81-87.

［3］ 寧畝順, 高成杰, 王惠霞.老年患者麻醉的相關(guān)研究進展.實用醫(yī)藥雜志, 2009, 26(9):77.

［4］ Gurlit S, Mllmann M.How to prevent perioperative delirium in the elderly? Z Gerontol Geriatr, 2008(41):447-452.

［5］ Echigoya Y, Kato H.Causes of postoperative delirium after abdominal surgery in elderly patients .Masui, 2007(56):932- 936.

［6］ 楊戈雄, 袁杰, 馬軍令, 等.老年患者全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的評估.武警后勤學(xué)院學(xué)報, 2013,2(22):93-94.

［7］ 史克祥, 劉紅.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中國老年學(xué)雜志, 2013(33):2968-2969.

［8］ Smith PJ, Attix DK, Weldon BC, et al.Executive function and depression as independent risk factors f or post operative delirium.Anesthesiology, 2009(110):781-787.

［9］ Bracco D, Noi seux N, Dubois MJ, et al.Epidural anesthesia improves outcome and resource use in cardiac surgery: a single center study of a 1293 patient cohort.Heart Surg Forum, 2007(10):449-458.

［10］ 張占軍, 胡騰, 周華.不同麻醉方式對老年高血壓患者上腹部術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的探討.臨床合理用藥, 2013, 11 (6):25-26.

［11］ 王志剛.全身麻醉與硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對老年高血壓患者圍術(shù)期血壓和心率的影響.中國老年學(xué)雜志, 2012,32(5):1954-1955.