陳靜賢 李秀榮 劉秀艷

（北京石景山醫(yī)院，北京 100043）

某院242例不良反應(yīng)報(bào)告的分析與合理安全用藥

陳靜賢 李秀榮 劉秀艷

（北京石景山醫(yī)院，北京 100043）

目的 分析我院藥品不良反應(yīng)（ADR）相關(guān)因素，為臨床合理及安全用藥提供依據(jù)。方法 對2010年1月至2011年12月我院門診上報(bào)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 242例不良反應(yīng)涉及藥品38種，其中抗感染藥21種，139例，占57.44%；中藥制劑58例，占23.97%，其中中藥注射劑50例，中藥注射劑用0.9%氯化鈉注射液做配液的有40例，占中藥注射劑的80%；中西藥注射劑聯(lián)合使用30例；＞60歲的老人發(fā)生不良反應(yīng)80例，占33.06%；鹽酸左氧氟沙星注射液發(fā)生不良反應(yīng)最多52例。結(jié)論 藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床醫(yī)師要重視藥品不良反應(yīng)，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測，合理使用抗菌藥及中藥注射劑，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

藥品不良反應(yīng)；分析；抗感染藥；中藥注射劑

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或有害的反應(yīng)。為給我院臨床合理及安全使用藥品提供依據(jù)，現(xiàn)對我院2010年1月至2011年12月門診發(fā)生的242例不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，從中尋找原因及提出相應(yīng)的建議。

1 資料與方法

資料來源于門診上報(bào)的不良反應(yīng)表。對門診發(fā)生的242例不良反應(yīng)涉及到的藥品品種、發(fā)生例數(shù)、臨床表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間及中藥注射劑配液等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈滴注199例，占82.23%。

2.2 242例不良反應(yīng)涉及藥品38種，抗感染藥139例；242例不良反應(yīng)中鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）48例最多，占19.83%，其中臨床診斷上呼吸道感染12例，急性支氣管炎8例，化膿性扁桃體炎7例，發(fā)熱待查3例，這些共30例，占左克不良反應(yīng)的62.50%。

2.3 聯(lián)合用藥42例，中西藥聯(lián)合30例，占到聯(lián)合用藥的71.43%，其中有20例是中西藥注射劑聯(lián)合使用，占到聯(lián)合用藥的47.62%。

2.4 中藥注射劑50例（包括聯(lián)合用藥的中藥注射劑），中藥注射劑用0.9%氯化鈉250 mL做配液的有40例，占到中藥注射劑的80%，其中有28例沒按說明書要求選用溶媒，占中藥注射劑的56%。

2.5 242例不良反應(yīng)，男76例，女166例；＞60歲的老人發(fā)生不良反應(yīng)80例，占33.06%，各年齡段發(fā)生的不良反應(yīng)見表1。

表1 ADR在不同年齡段的分布及構(gòu)成比

2.6 242例不良反應(yīng)有129例在30 min內(nèi)發(fā)生，占53.31%，不同時(shí)間段發(fā)生的不良反應(yīng)見表2。

表2 ADR在不同時(shí)間段的分布及構(gòu)成比

2.7 242例不良反應(yīng)有140例單次用量偏高，抗菌藥單次用量用到日最高量的70例。

2.8 中藥注射劑滴速超過60滴/分有20例，占中藥注射劑的40%。

3 分析與建議

3.1 ADR與用藥途徑關(guān)系

靜脈滴注199例，占82.23%，靜脈滴注由于藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，故靜脈注射液的pH值、滲透壓、不溶性微粒、內(nèi)毒素等都可能成為引發(fā)ADR的因素[1]，靜脈注射給藥起效迅速、作用強(qiáng)并且難以逆轉(zhuǎn)，可能會(huì)給患者帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)該遵循能夠口服給藥就不要注射給藥的原則[2]。

3.2 ADR與抗菌藥關(guān)系

抗菌藥發(fā)生不良反應(yīng)139例，占57.44%，抗菌藥引起的ADR位居第一，其原因主要為抗菌藥物種類多、應(yīng)用范圍廣、用藥頻率高；另外也存在不合理用藥問題，出發(fā)生不良反應(yīng)最多的是鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）48例，占19.83%，這48例患者其中臨床診斷上呼吸道感染12例，急性支氣管炎8例，化膿性扁桃體炎7例，發(fā)熱待查3例，這些共30例，占左克不良反應(yīng)的62.50%。對于上呼吸道感染，包括急性支氣管大多系病毒感染[3]，不需要用抗菌藥，對于化膿性扁桃體炎致病菌主要是A組溶血鏈球菌，少數(shù)C組及G組溶血鏈球菌[3]，宜選青霉素類抗菌藥，也可選口服大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢類口服，對于發(fā)熱待查也應(yīng)首選口服藥，能不用抗菌藥盡量別用，如用可首選口服類，要針對致病菌合理選擇抗菌藥，左克是一種廣譜抗菌藥，但一般不用作為上呼吸道感染的首選藥，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥管理，在選擇抗菌藥時(shí)要根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)、《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《國家的抗菌藥分級管理》，以免抗菌藥過快產(chǎn)生耐藥性。

3.3 ADR與聯(lián)合用藥關(guān)系

242例ADR中42例聯(lián)合用藥，有30例是中西藥合并用藥，占到聯(lián)合用藥的71.43%，其中有20例是中西藥注射劑聯(lián)合使用，占到聯(lián)合用藥的47.62%，這20例患者主要是活血化瘀類中藥注射劑與心血管系統(tǒng)類藥合用，據(jù)報(bào)道[4]：合并2～3種ADR發(fā)生率為1.8%～2.7%，4～6種時(shí)為3.9%～6.1%，7～10種為7.3%～8.3%，按衛(wèi)生部下發(fā)的中藥注射劑臨床使用基本原則，中藥注射劑嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合使用[5]，活血化淤類中藥注射劑與化學(xué)類的心血管系統(tǒng)用藥同時(shí)使用容易引起藥理作用的疊加而產(chǎn)生不良反應(yīng)[5]，這就要求臨床醫(yī)師對門診患者盡可能采用單一用藥，中西藥注射劑聯(lián)合用時(shí)要把上一組輸液管留有的余液沖干凈或中間隔一瓶空液；活血化淤類中藥注射劑盡量避免與化學(xué)類的心血管系統(tǒng)用藥聯(lián)合使用。

3.4 ADR與中藥注射劑關(guān)系

242例中藥制劑58例，占23.97%，居第二。其中，中藥注射劑50例（包括聯(lián)合用藥的中藥注射劑），中藥注射劑用0.9%氯化鈉注射液250 mL做配液的有40例，占中藥注射劑的80%，其中有28例未按說明書要求選用配液，占中藥注射劑的56%，中藥注射劑本身成分就十分復(fù)雜，多含酶、苷、多肽、多糖、鞣質(zhì)、色素、黏液、樹脂、揮發(fā)油、角質(zhì)蛋白等大分子物質(zhì)，這些大分子物質(zhì)一旦進(jìn)入血液，作為抗原與人類血清蛋白的結(jié)合物有高度致敏活性，易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)；中藥注射劑生產(chǎn)工藝中添加有增溶劑、助溶劑、穩(wěn)定劑等附加劑，故易受pH值等因素的影響，若中西藥兩組靜脈注射液混合或中藥注射劑配液選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致pH改變不溶性微粒增加，有1例患者先輸前列地爾（凱時(shí)）注射液，輸完后接著輸舒血寧注射液，當(dāng)舒血寧注射液輸了約20 mL時(shí)發(fā)現(xiàn)液體流速減慢，幾分鐘后液體不再流動(dòng)，并發(fā)現(xiàn)輸液管過濾網(wǎng)出現(xiàn)棕色沉淀顆粒，護(hù)士給換一新輸液管，輸液順利輸完，再?zèng)]出現(xiàn)以上現(xiàn)象，其他患者單獨(dú)輸“舒血寧注射液”用0.9%氯化鈉做配液的輸液管會(huì)出現(xiàn)輸液速度自動(dòng)減慢的現(xiàn)象，這兩種情況都是導(dǎo)致pH改變，不溶性微粒急劇增加，微粒顆粒增大，微粒堵塞輸液管過濾網(wǎng)而出現(xiàn)的。輸液中的不溶性微粒侵入機(jī)體可引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，造成過敏反應(yīng)、熱源反應(yīng)及腫瘤樣反應(yīng)，具有很大的危害性；若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其是不溶性微粒過多會(huì)造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱源反應(yīng)等不良反應(yīng)，中藥粉針用生理鹽水溶解后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。故臨床使用時(shí)，溶劑的選擇要以該中藥注射劑的說明書為準(zhǔn)。

3.5 ADR與性別及年齡的關(guān)系

242例不良反應(yīng)166例是女性，占68.60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，這可能與女性對有害刺激的反應(yīng)比男性敏感有關(guān)。這與藥源性疾病的性別分布一般規(guī)律(一般來說藥源性疾病的發(fā)生率女性高于男性)一致。＞60歲的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，老年患者易發(fā)生不良反應(yīng)的因素大致為：肝腎功能減退，是藥物的代謝和排泄速率減慢；血漿蛋白含量偏低，使體液游離藥物濃度增高；靶器官對某些藥物敏感性增加；長期用藥、合并用藥多，原患疾病多等特點(diǎn)，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高。故要根據(jù)老年人生理、病理特點(diǎn)選擇藥物，調(diào)整藥物劑量，做到個(gè)體化給藥，并在用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

3.6 ADR與藥物劑量關(guān)系

242例不良反應(yīng)有140例患者單次用量超過說明書的單次用量，其中90例是頭孢類抗菌藥和克林霉素，其中有46例頭孢類抗菌藥、24例克林霉素單次用量用到常規(guī)用量的日劑量，如注射用頭孢米諾一天一次，一次4 g，克林霉素一天一次，一次1.2 g，都用到了常規(guī)治療量的日劑量，克林霉素和頭孢類抗菌藥物屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，需選用1 d劑量分次給藥的方案才能發(fā)揮最好的療效；然而，門診患者大多采用單次大劑量給藥方案，往往導(dǎo)致了藥物濃度過高，藥物濃度越高發(fā)生不良反應(yīng)比率越高，故建議單次用藥劑量不要超過說明書單次用量。

3.7 ADR與發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)間及滴速的關(guān)系

有129例不良反應(yīng)在30 min內(nèi)發(fā)生，占53.31%，中藥注射劑滴速60滴/分有20例，占中藥注射劑的40%，故對于靜脈滴注的患者在前30 min內(nèi)要全稱觀察輸液過程，控制好滴速，尤其是中藥注射劑，滴注速度按照說明書要求判定，若說明書無明確規(guī)定，按滴速不高于60滴/分。輸液時(shí)滴注速度過快，致使細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的藥品在單位時(shí)間內(nèi)注入人體的內(nèi)毒素量可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱者或敏感患者可能引起輸液反應(yīng)，不要讓患者主觀上隨意調(diào)整滴速，避免發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要備好搶救藥品，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)能做到及時(shí)搶救。

總之，不良反應(yīng)的發(fā)生與給藥途徑、藥物種類、藥物劑量、藥物溶媒、性別、年齡、用藥時(shí)間、藥物滴速等多種因素有關(guān)，要加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，尤其要重點(diǎn)監(jiān)測抗菌藥及中藥注射劑的不良反應(yīng)上報(bào)工作，以便為臨床合理使用抗菌藥、中藥注射劑及安全用藥提供依據(jù)，不良反應(yīng)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)將有利于臨床醫(yī)療水平的提高及降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 凌春燕,張晉萍,葛衛(wèi)紅.我院242例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房,2005,16(9):697.

[2] 金有豫,高潤霖.中國國家處方集:靜脈給藥注意事項(xiàng)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:986-986.

[3] 汪復(fù),張嬰元,王明貴.抗菌藥臨床應(yīng)用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:181.

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