石 玫

（云南省普洱市思茅區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 普洱 665000）

甲氨蝶呤、米非司酮與中藥聯(lián)合應(yīng)用治療異位妊娠40例療效觀察

石 玫

（云南省普洱市思茅區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 普洱 665000）

甲氨蝶呤；米非司酮；中藥；異位妊娠

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外的器官或組織中著床、發(fā)育成囊胚，是最常見的婦科急腹癥之一，是影響婦女身心健康的重要疾病之一，異位妊娠的治療分兩種，一是保守治療，另一個(gè)是手術(shù)治療，近年來隨著診療技術(shù)和人們對(duì)疾病認(rèn)知能力的提高，異位妊娠早期診斷率明顯升高，使異位妊娠保守治療成功率大大增加，對(duì)具有生育要求的育齡期婦女來說在一定程度上保留了其生育功能，并降低了異位妊娠病死率。我院自2001年開始應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮+中藥聯(lián)合保守治療異位妊娠，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，其治愈時(shí)間短，β-HCG下降快，成功例數(shù)多，不良反應(yīng)與其他方法治療對(duì)比無明顯差異，取得了較好效果，不失為一種很好的治療異位妊娠的方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇20～40歲生育年齡期女性，停經(jīng)天數(shù)在35～50 d，一般情況好，無腹痛或僅有輕微腹痛。條件為：①無治療藥物過敏史；②妊娠包塊未發(fā)生破裂或未流產(chǎn)；③包塊直徑≤4 cm；④血β-HCG≤2000 mIU/mL；⑤無明顯腹腔內(nèi)出血情況；⑥無子女或有強(qiáng)烈生育要求者、懼怕手術(shù)者可適當(dāng)放寬保守治療指征。禁忌證：①有腹腔內(nèi)明顯內(nèi)出血情況，患者伴有休克。②B超提示妊娠囊內(nèi)有胎心博動(dòng)并見胎芽。③B-HCG＞2000 mIU/mL。④伴有嚴(yán)重心、肝腎損害。選擇符合條件患者40例為觀察組。同等條件40例為對(duì)照組。

1.2 方法

觀察組患者完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后，稱空腹體質(zhì)量，計(jì)算其體表面積，方法為：體質(zhì)量×0.02+0.55。按每體表面積給甲氨蝶呤（MTX）50 mg，計(jì)算出所需甲氨蝶呤量，一次性深部肌內(nèi)注射（不需四氫葉酸解毒），同時(shí)口服米非司酮片，每日2次，每次50 mg（服藥前后2 h需空腹），共3 d，總量300 mg，并口服宮外孕殺胚方：桃仁20 g、紅花10 g、天花粉80～100 g、桂枝30 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、丹皮12 g、赤芍10 g、玄參20 g、牡蠣15 g、浙貝30 g、茜草30 g、禹節(jié)15 g、金銀花10 g、黃柏6 g、甘草6 g、波扣6 g、蜈蚣2條。每日1劑，一劑3次。對(duì)照組只給肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，不服米非司酮片及中藥。用藥期間注意患者腹痛、陰道流血及藥物不良反應(yīng)情況，1周后復(fù)查B超，1周2次監(jiān)測(cè)血β-HCG、尿HCG，1周后根據(jù)血β-HCG下降情況，決定是否重復(fù)應(yīng)用甲氨蝶呤。用藥前應(yīng)再次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。若治療效果明顯，病情穩(wěn)定，可每周1次復(fù)查血β-HCG，直到血β-HCG＜100 mIU/mL時(shí)，可出院隨診。治療中監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝、腎功能，如治療效果不滿意，可重復(fù)治療2次。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩種方法治療尿HCG轉(zhuǎn)陰及血HCG下降時(shí)間

①腹痛消失，陰道流血停止；②血β-HCG＜3 mIU/mL，尿HCG轉(zhuǎn)陰；③B超提示包塊直徑明顯縮小或包塊消失，無腹腔內(nèi)出血。

1.4 失敗標(biāo)準(zhǔn)

①腹痛加劇，考慮包塊破裂并腹腔內(nèi)出血；②血β-HCG值不下降或升高，尿HCG持續(xù)陽性；③腹腔內(nèi)出血量明顯增加，危及患者生命。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩種方法治療尿HCG轉(zhuǎn)陰及血HCG下降時(shí)間見表1。

從表1可見，兩組比較尿HCG轉(zhuǎn)陰及血HCG下降時(shí)間，差異顯著P＞0.05，對(duì)照組中需要進(jìn)行第二、三療程的明顯大于觀察組。觀察組中3例，占7.5%，對(duì)照組中10例，占25%，在治療過程中出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或包塊增大明顯，而改行手術(shù)治療。

藥物不良反應(yīng)情況見表2。

表2 藥物不良反應(yīng)情況

兩組方法所致藥物不良反應(yīng)癥狀均不嚴(yán)重，給予對(duì)癥、支持治療后1～2 d癥狀完全緩解，出現(xiàn)腹痛例數(shù)為腹腔內(nèi)出血或包塊增大明顯者，均及時(shí)手術(shù)治療。

3 討 論

本文兩種治療方法，觀察組成功率明顯大于對(duì)照組，P＞0.05，兩組方法所致藥物不良反應(yīng)觀察組患者稍高于對(duì)照組，但癥狀均不嚴(yán)重，以胃腸道反應(yīng)為主，給予對(duì)癥、支持治療，癥狀很快緩解，不影響患者日常進(jìn)食。

三種藥物共同作用能使異位妊娠胚胎組織迅速滅活，使組織逐漸溶解，從而吸收。保留了輸卵管完整性，為以后輸卵管修復(fù)創(chuàng)造了條件。提高了將來的生育率。手術(shù)治療可造成局部瘢痕形成，導(dǎo)致盆腔組織的粘連，不利于組織修復(fù)，造成不可逆損傷，降低生育率，甚至使部分患者喪失了生育功能，留下遺憾。所以對(duì)未育、有生育要求的患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行保守治療。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成，使細(xì)胞滅活。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)甲氨蝶呤高度敏感，應(yīng)用甲氨蝶呤后可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)積貯，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，胚胎組織滅活，孕囊枯萎[1-3]。最后可被吸收。甲氨蝶呤應(yīng)用于異位妊娠保守治療多年，其療效已得到了肯定，其優(yōu)點(diǎn)在于使用方便、簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)。但治療中尿HCG轉(zhuǎn)陰及血HCG下降時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用以及降低了病床周轉(zhuǎn)、使用率。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。米非司酮能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。與米索前列醇片配伍，用于終止早孕49 d內(nèi)妊娠，可使異位妊娠胚胎組織滅活，從而達(dá)到治療作用。中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠系血瘀少腹，不通則痛的實(shí)癥。治療原則為活血、化瘀、消癥，治療本病的主要方法是殺死胚胎。使其在體內(nèi)自然吸收。天花粉能使滋養(yǎng)層細(xì)胞核回縮、碎裂，以致結(jié)構(gòu)消失，造成孕卵形態(tài)和功能改變，起到殺胚作用；桃仁、紅花、赤芍、玄參活血化瘀；活血化瘀是我國(guó)僅有的中醫(yī)治療法，能幫助腹腔內(nèi)血塊及妊娠產(chǎn)物吸收，早日恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。此方有活血化瘀、消腫散結(jié)、行氣止痛等作用，三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，提高了治愈率，縮短了住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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