郭 梅，羅 濤，李春梅，齊 娟

（天津第二五四醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.心內(nèi)科，天津300142）

心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白與缺血修飾白蛋白在急性心肌梗死早期的診斷價(jià)值

郭 梅1，羅 濤2，李春梅1，齊 娟2

（天津第二五四醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.心內(nèi)科，天津300142）

目的探討心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H－FABP）及缺血修飾蛋白（IMA）在急性心肌梗死（AMI）早期的診斷價(jià)值。方法測(cè)定AMI患者H－FABP、IMA及CK－MB、cTnT、Mb各指標(biāo)在入院即刻、4h、8h、12h、24h5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的水平。結(jié)果在入院即刻（0h），H－FABP和IMA的敏感性優(yōu)于CK－MB、cTnT、Mb，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在入院4h時(shí)間點(diǎn)時(shí)，H－FABP、IMA、Mb的敏感性高于CK－MB、cTnT（P＜0.05）。5種指標(biāo)特異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在入院12h及24h，CK－MB、cTnT的敏感性達(dá)到峰值，與IMA、H－FABP敏感性相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論新的心肌損傷標(biāo)志物H－FABP、IMA在發(fā)病8h以內(nèi)的早期胸痛患者中，診斷AMI的敏感性和特異性均較高，具有較高的臨床應(yīng)用前景。

急性心肌梗死；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白；缺血修飾白蛋白；肌鈣蛋白T；肌酸激酶異構(gòu)酶；肌紅蛋白

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1621）

心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H－FABP）和缺血修飾蛋白（ischemia－modified albumin，IMA）作為新的心肌損傷標(biāo)志物，在急性心肌梗死（AMI）患者血液中出現(xiàn)早，特異性高，受到廣泛關(guān)注［1］。本文通過(guò)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物在78例胸痛患者發(fā)病過(guò)程中的水平，探討心肌損傷標(biāo)志物在AMI早期的診斷和排除價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2011年2－11月我院接診的早期胸痛患者78例，年齡38－77歲。要求發(fā)病時(shí)間在3h以內(nèi)。最終確診為AMI的患者43例（AMI組）；非AMI的患者35例（非AMI組）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的胸痛病史；②心電圖（ECG）異常改變，出現(xiàn)Q波或Qs波持續(xù)1d以上；③持續(xù)的酶異常或先升高后降低，這種變化與酶的特性以及發(fā)病時(shí)間相符合。上述標(biāo)準(zhǔn)至少符合其中兩條即可診斷為AMI［2］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①疼痛的時(shí)間超過(guò)3h以上；②心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性外傷或手術(shù)后2周內(nèi)；③2周內(nèi)合并腦卒中；④感染發(fā)熱者，惡性腫瘤患者；⑤有血栓性疾病進(jìn)行抗凝或溶栓治療3周內(nèi)；⑥嚴(yán)重的肝、腎功能損害者。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 標(biāo)本采集 入選病例在就診時(shí)、4h、8h、12h、24h分別抽取靜脈血4ml，采集后立即送檢檢測(cè)。1.4.2 測(cè)定方法 ①肌酸激酶同工酶（CK－MB）檢測(cè)：采用速率法，參考范圍0－25U／L；②血漿肌鈣蛋白T（cTnT）檢測(cè)：采用免疫比濁法測(cè)定，參考范圍0－1.68μg／L；③肌紅蛋白（MB）檢測(cè)：采用免疫比濁法測(cè)定，參考范圍0－70U／L；④IMA檢測(cè)：采用白蛋白－鈷離子結(jié)合試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定，參考范圍0－64kU／L；⑤血漿H－FABP檢測(cè)：采用固相膠體金免疫層析技術(shù)檢測(cè)，參考范圍0－7μg／L。以上指標(biāo)檢測(cè)均采用廠家原裝試劑及質(zhì)控品，且使用儀器處于穩(wěn)定狀態(tài)，具體操作依據(jù)試劑盒說(shuō)明書及儀器操作說(shuō)明。所有結(jié)果均以大于參考范圍上限為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有結(jié)果均由SPSS11.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)算出具體的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，采用χ2檢驗(yàn)比較各組之間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI組與非AMI組患者在入院4h時(shí)測(cè)得的血漿H－FABP、IMA及CK－MB、cTnT、MB水平，見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 5種標(biāo)志物在兩組中陽(yáng)性率的比較（4 h時(shí)）

2.2 比較所有受試者在4h時(shí)，血漿H－FABP、IMA及CK－MB、cTnT、MB指標(biāo)，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表2。從表中可以看出，在早期胸痛患者中，5項(xiàng)指標(biāo)的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），MB、IMA、H－FABP 3項(xiàng)指標(biāo)與CK－MB、cTnT相比，敏感度和陰性預(yù)測(cè)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 5種心肌損傷標(biāo)志物對(duì)于AMI的診斷價(jià)值（4 h時(shí)）

2.3 分別在0、4、8、12、24h5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定43例AMI患者的血漿H－FABP、IMA及CK－MB、cTnT、MB水平，計(jì)算5種標(biāo)志物的敏感性，見(jiàn)圖1。從圖中看出，H－FABP和IMA在患者入院即刻的敏感性高于CK－MB、cTnT、MB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在入院4h時(shí)，MB敏感性迅速升高，HFABP、IMA、Mb的敏感性高于CK－MB、cTnI（P＜0.05）；在8h時(shí)，CK－MB、cTnT的敏感性開(kāi)始大幅上升，Mb則達(dá)到峰值，而H－FABP、IMA開(kāi)始回落；12h時(shí)，CK－MB、cTnT的敏感性繼續(xù)升高，Mb由峰值開(kāi)始回落、H－FABP、IMA的敏感性持續(xù)下降；入院24hCK－MB、cTnT的敏感性達(dá)到峰值，此時(shí)H－FABP、IMA降至較低水平，敏感性與前兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)5項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的敏感度

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI溶栓治療的療效與進(jìn)行治療時(shí)間的早晚密切相關(guān)。Rawles［5］曾估計(jì)AMI患者每延遲治療1h，其死亡機(jī)率可能增加21‰。因此早期診斷對(duì)于AMI患者的意義重大，所以本研究中選取胸痛病人入院4h時(shí)，檢測(cè)CK－MB、cTnT、MB、IMA及H－FABP指標(biāo)，得到其各自的陽(yáng)性檢出率，發(fā)現(xiàn)AMI組與非AMI組相比，5種標(biāo)志物的陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明上述指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)于AMI診斷有臨床價(jià)值。在AMI組橫向比較5個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性檢出率，H－FABP明顯高于CK－MB、cTnT、MB（P＜0.05），IMA明顯高于CK－MB、cT－nT（P＜0.05）。表明在心肌損傷的早期，IMA和H－FABP水平迅速升高，可以盡早診斷AMI，以免延誤治療的最佳時(shí)期。同樣選取4h時(shí)間點(diǎn)，計(jì)算以上各指標(biāo)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果表明，H－FABP在4h時(shí)的敏感度（93.0%）與CK－MB（25.6%）、cTnT（58.1%）、MB（76.7%）比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），陰性預(yù)測(cè)值（92.1%）與其它指標(biāo)比較差異有顯著性（P＜0.05），而在特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上，H－FABP與其它指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。表明5項(xiàng)指標(biāo)在AMI早期診斷中，H－FABP是最靈敏的指標(biāo)，且保持較高的特異度；CK－MB的特異度是最高的（100%）的，但是敏感度最低；綜合5種標(biāo)志物在敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值這些診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，H－FABP可以作為AMI非常早期標(biāo)志物，用于臨床診斷。

為進(jìn)一步探討CK－MB、cTnT、MB、IMA及HFABP 5種標(biāo)志物在AMI早期病程中的診斷價(jià)值，本研究選取43例AMI患者入院后0、4、8、12、24h 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定其血漿CK－MB、cTnT、MB、IMA及H－FABP水平，計(jì)算5種標(biāo)志物的敏感性，結(jié)果表明疾病發(fā)作4h時(shí)內(nèi)，MB、IMA、H－FABP的敏感性高于CK－MB、cTnT（P＜0.05），其中，H－FABP敏感性最高，可作為主要的診斷指標(biāo)應(yīng)用臨床；隨著病程延長(zhǎng)，IMA、H－FABP兩指標(biāo)的敏感性逐漸下降，12h時(shí)已降至41.9%，而CK－MB、cTnT指標(biāo)敏感性逐步升高，在患者入院24h后，CK－MB、cTnT的敏感性達(dá)到峰值，此時(shí)IMA、H－FABP降至較低水平，敏感性與前兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在這一時(shí)間段對(duì)于AMI的診斷主要依靠CK－MB和cTnT指標(biāo)水平。

作為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標(biāo)志物，HFABP較特異地存在于心肌組織中，與進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂肪酸相結(jié)合，為心肌收縮提供能量。在AMI早期，由于心肌細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧高度敏感，動(dòng)用脂肪酸提供能量，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)H－FABP迅速升高，并快速釋放入血，在心肌損傷20min血中的H－FABP開(kāi)始升高，4－6h達(dá)到高峰。O＇Donoghue等［6］報(bào)道H－FABP、cTnT和β－鈉尿肽對(duì)心肌損傷提供一個(gè)完整的信息，但在AMI時(shí)，H－FABP升高是心肌損傷的獨(dú)立事件。它對(duì)AMI的確定或者排除非常有用。本文結(jié)果也證實(shí)這一論點(diǎn)。而IMA是AMI時(shí)局部心肌細(xì)胞缺血、缺氧、自由基損傷導(dǎo)致流經(jīng)缺血部位的白蛋白末端氨基酸序列發(fā)生N乙酰化或缺失而形成，Defilippi等［7］檢測(cè)IMA在心肌缺血數(shù)分鐘即可升高，2－4h出現(xiàn)明顯升高，6h達(dá)到峰值，而后開(kāi)始下降，24h已接近正常水平，結(jié)果與本文基本一致。

cTnT僅存在于心房肌和心室肌中，在心肌細(xì)胞膜完整時(shí)cTnT不能透出細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血、缺氧發(fā)生變性壞死時(shí)，才可透出破損的細(xì)胞膜釋放入血，其釋放的量與心肌損傷的程度呈正比，cTnT具有在血中出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。因此，cTnT用于診斷AMI具有優(yōu)于CKMB的靈敏度。其缺點(diǎn)是其窗口期長(zhǎng)而不診斷再梗死以及判斷梗死范圍的能力差，另外癥狀發(fā)生后6小時(shí)診斷敏感性較差。而CK－MB則可以用于估計(jì)心肌梗死范圍并可預(yù)測(cè)心肌再梗死，這是其他指標(biāo)不具備的［8］。MB在以往的報(bào)道中被認(rèn)為特異度差，不能區(qū)分損傷來(lái)自骨骼肌還是心肌細(xì)胞，但有研究表明MB是排除AMI的良好指標(biāo)，如果MB在4小時(shí)內(nèi)還沒(méi)有升高，則有急性癥狀的病人患AMI的幾率相當(dāng)?shù)汀?/p>

因此可見(jiàn)，H－FABP和IMA這兩種新發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標(biāo)志物在血中濃度的升高比傳統(tǒng)的CKMB、cTnT、MB具有更早的時(shí)間窗，但在AMI的病程發(fā)展的全過(guò)程中，對(duì)AMI的診斷、排除、預(yù)后及治療評(píng)價(jià)，還需要獨(dú)立或聯(lián)合應(yīng)用各種指標(biāo)達(dá)到最佳臨床判斷。

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the early diagnosis value of heart type fatty acid binding protein and ischemia modified albumin in acute myocardial infarc－tion

GUO Mei，LUO Tao，LI Chun－mei，et al.（The 254 hospital of Tianjin，Tianjin300142，China）

ObjectiveTo explore the role of novel biomarkers such as heart－type fatty acid－binding protein（HFABP）and ischemia－modified albumin（IMA）for diagnostic evaluation of the early stage of acute myocardial infarction（AMI）.MethodsWe evaluated the diagnostic value of 5candidate biomarkers（H－FABP，IMA，CK－MB，cTnT and Mb）at 5time points（0，4h，8h，24h，48h）for detecting AMI.ResultsAt 0point，the sensitivity of H－FABP and IMAwere higher than that of CK－MB，cTnT and Mb，with a significant statistic（P＜0.05）.At 4hpoint，the sensitivity of H－FABP，IMA and Mb were higher than that of CK－MB and cTnT（P＜0.05）.The comparisons of specificity among 5biomarkers had no significant difference（P＞0.05）.At 12hand 24hpoint，the sensitivity of CK－MB and cTnT reached the peak values，had a significant statistic in relative to IMA and H－FABP（P＜0.05）.ConclusionAmong emergency department patients with chest pain suggestive of AMI within 8hours，the sensitivity and specificity of HFABP and IMA had a better predictive value.

cute myocardial infarction；heart－type fatty acid－binding protein；ischemia－modified albumin；cardiac Troponin T；creatine kinase－MB；myoglobin

R542.2＋2

A

2013－09－15）

1007－4287（2014）10－1621－03