李永男，張開治，李慎正，劉琳琳，張 旭，石萌萌，秦 瑞

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院腫瘤疾病防治重點實驗室，黑龍江牡丹江157011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外二科，吉林長春130021；3.牡丹江腫瘤醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江157011）

膀胱癌中DR4和DR5的表達水平與患者術(shù)后化療及患者預(yù)后的關(guān)系

李永男1，3＊，張開治2，李慎正3，劉琳琳1，張 旭1，石萌萌1，秦 瑞1

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院腫瘤疾病防治重點實驗室，黑龍江牡丹江157011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外二科，吉林長春130021；3.牡丹江腫瘤醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江157011）

目的在臨床前期實驗中，腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）與化療藥物在抗癌中存在協(xié)同作用。表阿霉素廣泛應(yīng)用于膀胱癌的輔助化療中。在這里，我們假設(shè)膀胱癌中死亡受體DR4和DR5表達水平與膀胱癌患者的術(shù)后化療及預(yù)后相關(guān)。方法采用免疫組化法檢測229例經(jīng)尿道切除術(shù)后的膀胱癌患者及癌旁正常組織中的DR4和DR5的表達。結(jié)果膀胱癌患者細胞質(zhì)中DR4和DR5的表達率分別為75.1%和74.2%。DR4與DR5均高表達的患者術(shù)后10年隨訪期間的無復(fù)發(fā)生存率明顯好于低表達者。多變量分析顯示DR4（P＜0.001）、DR5（P＜0.001）的表達及表阿霉素的治療（P＝0.034）是膀胱癌患者預(yù)后的獨立指標(biāo)，而且表阿霉素治療能夠明顯提高DR4（P＝0.006）或DR5（P＝0.042）高表達的膀胱癌患者的無復(fù)發(fā)生存率。結(jié)論DR4和DR5均高表達的患者可能更適合接受表阿霉素治療。

膀胱癌；TRAIL；預(yù)后；化療

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1609）

TRAIL是腫瘤壞死因子家族中的一員，因其可特異性誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡而不影響正常細胞生長分化而成為一種有前景的抗癌制劑，這一特點在體外實驗和體內(nèi)實驗均得到廣泛證實［1，2］。TRAIL誘導(dǎo)凋亡是在酶的作用下通過與其受體DR4、DR5的交互作用實現(xiàn)的［3，4］。本研究中，我們探討了DR4和DR5的表達水平與膀胱癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)系，并對膀胱癌患者術(shù)后化療反應(yīng)也進行了研究。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

病例的選擇嚴格按照納入標(biāo)準(zhǔn)，收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1998年2月至2006年10月經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR－BT）膀胱移行細胞癌病人105例。所有接受過術(shù)前化療的病人均未被入選。為了證實哪些病人更適合接受表阿霉素治療，我們又選擇了牡丹江腫瘤醫(yī)院1995年1月至2008年12月的320例早期膀胱癌患者。在這些病人當(dāng)中，有124名病人在TUR術(shù)后接受了表阿霉素化療，病理學(xué)診斷確認這些病人均為TCC。病理分級和臨床分期按照2002年的國際抗癌聯(lián)盟制定的惡性腫瘤TNM系統(tǒng)劃分。

1.2 DR4和DR5的免疫組織化學(xué)染色

所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，石蠟組織被切成4μm切片，按照試劑盒說明進行染色［5］。

根據(jù)陽性細胞數(shù)目及染色強度判斷結(jié)果。按陽性細胞計數(shù)（＜25%，25－50%，＞50%）分為3組，每張切片陽性細胞的染色強度按無著色，淡黃色，棕黃色和棕褐色分別計分為0，1，2，3分；每張切片染色陽性細胞＞25%（棕黃色，棕褐色）者結(jié)果判斷為高表達。

1.3 統(tǒng)計分析

染色強度比較采用Wilcoxon signed Ranks檢驗，臨床病理特征分析用Fisher’sχ2檢驗，無復(fù)發(fā)生存率分析用Log－rank檢驗和Cox比例風(fēng)險回歸分析進行。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR4和DR5的表達

DR4和DR5表達于細胞漿和膜中，核有部分染色（圖1C－F）。DR4和DR5在膀胱腫瘤組織中有表達。在全部229例腫瘤組織中DR4為75.1%（172／229），DR5為74.2%（170／229）。

2.2 DR4和DR5的表達及與臨床病理特征的關(guān)系

DR4的表達與病理分級密切相關(guān)（P＝0.035），而與其它臨床病理等特征無關(guān)。DR5的表達與年齡、性別、病理分級和血管浸潤無關(guān)，而與臨床分期（P＝0.017）和單多發(fā)（P＝0.032）有關(guān)。

圖1 DR4，和DR5在膀胱癌中的染色結(jié)果

圖2 TRAIL，DR4和DR5蛋白的平均表達強度

2.3 DR4和DR5的表達與膀胱癌患者預(yù)后的關(guān)系

我們分別對DR4和DR5高／低表達組的復(fù)發(fā)情況進行了比較，全部229例中88例患者（38.4%）有復(fù)發(fā)。DR4高表達組術(shù)后10年無復(fù)發(fā)生存率（74.4%）明顯高于低表達組（22.8%，P＜0.001，圖3A），且DR5高表達組病人術(shù)后10年無復(fù)發(fā)生存率（67.1%）也明顯高于低表達組（45.8%，P＜0.001，圖3B）。

接下來我們對未接受過表阿霉素治療的患者進行了復(fù)發(fā)情況分析，結(jié)果表明DR4高表達無復(fù)發(fā)生存率組（64.8%）高于低表達組（11.1%，P＝0.006，圖4A）。DR5高表達組無復(fù)發(fā)生存率（53.4%）也高于低表達組（40.0%，P＝0.042，圖4B），見表1。

表1 DR4和DR5表達水平和臨床特征的關(guān)系

圖3 A，全部229病例中，根據(jù)DR4的表達水平分為高低2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。B，根據(jù)DR5的表達水平分為高低2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 未接受化療的98病例患者。A，DR4表達組，B，DR5表達組。

接下來我們用單變量分析對這二種蛋白表達水平與臨床病理之間的關(guān)系進行了探討（如表2）。

結(jié)果表明DR4高表達組，DR5高表達組及接受表阿霉素治療，都可能是膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素。但年齡，病理分級，臨床分期，血管浸潤不是影響患者預(yù)后的因素。

2.4 DR4和DR5的表達水平對表阿霉素治療的影響

接下來進一步分析DR4和DR5表達水平對表阿霉素治療的影響。術(shù)后接受了表阿霉素治療的DR4高表達的病人術(shù)后隨訪2年和5年的無復(fù)發(fā)率為92.5%和79.9%。未接受該治療的無復(fù)發(fā)率為85.2%和57.0%（圖5C）。但在DR4低表達病人中（圖5D），兩種治療方法亦無明顯差別。

最后對DR5表達水平進行了討論。結(jié)果顯示，同樣術(shù)后接受表阿霉素治療治療的DR5高表達的病人術(shù)后隨訪2年和5年的無復(fù)發(fā)生存率明顯提高，分別為91.1%和77.0%。未接受該治療的無復(fù)發(fā)生存率為84.1%和52.4%（圖5E）。同樣在DR5低表達的病人中（圖5F）兩種治療方法的術(shù)后無復(fù)發(fā)率無明顯差別。

2.5 聯(lián)合檢測DR4和DR5表達水平評價患者的術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率

基于上述對DR4和DR5的了解，我們將病人分為三組：（a）組，高DR4／DR5；（b）組，高DR4／低DR5和高DR5／低DR4（圖6）；（c）低DR4／DR5組，采用COX回歸分析進一步探討這三組的術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率。結(jié)果表明a組無復(fù)發(fā)生存率顯著高于b組，也顯著高于c組，且b組無復(fù)發(fā)生存率也高于c組。表2揭示，DR4、DR5的表達水平以及接受表阿霉素治療均是判斷膀胱預(yù)后的獨立指標(biāo)。

圖5 A，TRAIL高表達組。B，TRAIL低表達組。C，DR4高表達組，D，DR4低表達組。E，DR5高表達組。F，DR5低表達組。

圖6 DR4和DR5表達水平的預(yù)后生存分析。DR4和DR5二者都高表達組在3組中預(yù)后最好

Table.2 Univariate and multivariate analysis of the prognostic factors in229cases by Cox proportional hazard model（each predictor analyzed separately）

3 討論

當(dāng)前研究表明DR4、DR5的表達水平，尤其是二者的聯(lián)合分析可作為判斷臨床預(yù)后和表阿霉素化療反應(yīng)的特異性指標(biāo)。DR4和DR5的表達與膀胱癌臨床分期和病理分級呈正相關(guān)。而且在術(shù)后十年隨訪中DR4和DR5高表達的病人術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率顯著長于低表達者。

我們之前也報導(dǎo)過，前列腺癌和腎癌中化療藥通過上調(diào)癌細胞中DR4和DR5的表達而增強TRAIL誘導(dǎo)的凋亡作用［6，7］。本實驗中，我們想探討表阿霉素治療與TRAIL受體之間作用關(guān)系的另一重要因素。術(shù)后10年隨訪資料表明，DR4／DR5均高表達的病人比低表達者有更長的術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率。而且，DR4／DR5高表達的腫瘤患者接受表阿霉素化療后，明顯提高了無復(fù)發(fā)生存率。這一結(jié)果與其它研究結(jié)果相一致，即輔助化療只對DR4／DR5高表達的患者有效。盡管機制并不明確，但這些結(jié)果均表明了DR4／DR5表達水平可能是一個有前景的膀胱癌預(yù)后標(biāo)記物。

另外，臨床上如根據(jù)DR4和DR5的表達水平來決定膀胱癌患者是否選用表阿霉素進行化療，還有待進一步的前瞻性研究。

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Expression of DR4，and DR5in Bladder Cancer：Correlation With Response to Adjuvant Therapy and Implications of Prog－nosis

LI Yong－nan，ZHANG Kai－zhi，LI Shen－zheng，et al.（Key Laboratory of Cancer Prevention and Treatment of Heilongjiang Province，Mudanjiang Medical University，Mudanjiang157011，China）

ObjectiveTo explore the interrelationship of death receptors DR4and DR5expressions level with patient prognosis and the response to adjuvant therapy in bladder cancer.Methods The expression of DR4and DR5was studied using immunohistochemistry of paraffin－embedded tumor specimens from 229bladder cancer patients who had undergone transurethral resection.ResultsCytoplasmic DR4，and DR5expressions were detected in 75.1%，and 74.2%of bladder cancer patients，respectively.Patients with bladder cancer with either high DR4or DR5expression had a significantly longer postoperative recurrence－free rate than those with low expression of both during the 10－year follow－up.Multivariate analysis revealed that the expression of DR4（P＜.001），DR5（P＜.001）and epirubicin therapy（P＝.034）were independent prognostic indicators of bladder cancer.Furthermore，epirubicin therapy significantly improved recurrence－free rate for the patients with DR4－h(huán)igh（P＝.006）or DR5－h(huán)igh（P＝.042）tumor.ConclusionPatients with high expression of both DR4and DR5might benefit from epirubicin therapy.

Bladder cancer；TRAIL；prognosis；chemotherapy

R737.14

A

2014－01－17）

1007－4287（2014）10－1609－04

國家自然科學(xué)基金資助（81172748）

＊通訊作者