崔杰 王建偉 葛峰巖 石慶豐

腰麻是臨床常用的一種椎管內(nèi)麻醉方式，具有起效快速、效果確切等優(yōu)點。但是也有一些不利因素，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、下肢麻醉時間較長等。近年來有學(xué)者采用局麻藥復(fù)合阿片類藥物用于椎管內(nèi)麻醉，并取得一些成果。當今社會逐步進入老齡化社會，臨床上高齡患者越來越多。老年患者生理機能退化，心血管調(diào)節(jié)功能降低，增加了麻醉操作及術(shù)中管理的風(fēng)險[1]。鹽酸布比卡因是最常用的局麻藥之一；舒芬太尼是脂溶性較芬太尼更高的阿片類藥物，已成功用于蛛網(wǎng)膜下腔[2]。本研究比較單純布比卡因和布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者腰麻的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡探查清理手術(shù)40 例，患者隨機均分為2 組（n=20），年齡55～76 歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無嚴重系統(tǒng)性疾病，無慢性疼痛病史和阿片類藥物應(yīng)用史，無暈動和嘔吐病史。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min 肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后平臥，連接監(jiān)護儀，測量NBP、HR、ECG、SPO2，并記錄基礎(chǔ)值。患者取術(shù)側(cè)在下側(cè)臥位，行L3～4間隙腰椎穿刺成功后注入布比卡因10 mg（B 組）或布比卡因7.5 mg+舒芬太尼5 μg（BF 組），2 組均用10%葡萄糖稀釋至3 mL，注藥速度20 s 左右。注藥后恢復(fù)平臥位，調(diào)整麻醉平面在T10以下。2 組患者常規(guī)吸氧。麻醉期間SBP 下降超過基礎(chǔ)值30%或低于90 mmHg 時，加快輸液，必要時靜脈注射麻黃堿6～10 mg；H＜50 次/min 時，靜注阿托品0.5 mg；SPO2低于95%時，面罩給氧。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉前及給藥后1、5、10、20、30、40 min 時BP、HR、SPO2變化。注藥后密切觀察麻醉效果，記錄感覺阻滯起效時間（注藥時至感覺阻滯達T12的時間）、感覺阻滯達到的最高平面、感覺阻滯持續(xù)時間（注藥時至感覺阻滯下降到L2的時間）、運動阻滯持續(xù)時間（注藥時至下肢運動完全恢復(fù)的時間）。運動神經(jīng)阻滯效果的測定：應(yīng)用Bromage 法測定下肢運動阻滯情況（Bromage 評分：0 級：下肢運動自如；Ⅰ級：下肢發(fā)沉，能伸舉；Ⅱ級：下肢不能伸舉，膝能屈；Ⅲ級：髖、膝不能屈；Ⅳ級：髖、膝、踝均不能屈曲）。術(shù)中腰麻阻滯效果不全，需輔助靜脈藥物者退出本研究。觀察術(shù)后患者48 h 內(nèi)惡心、嘔吐、瘙癢和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)計量資料采用“±s”表示；2 組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級、手術(shù)種類及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。B 組在給藥后10、20、30 min 后，SBP、DBP、顯著低于BF 組，同時HR 也顯著慢于BF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2 組起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，鎮(zhèn)痛維持時間BF 組顯著長于B 組，運動阻滯時間2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2 組給藥前后SBP、DBP 和HR 比較（mmHg）

表2 2 組感覺運動阻滯及恢復(fù)時間比較

2 組均在腰麻下完成手術(shù)，未發(fā)生麻醉阻滯不全。術(shù)后48 h內(nèi)2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)療保健水平和生活水平的提高，中國已逐步進入人口老齡化社會階段。老年患者多數(shù)合并多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血栓等[3]。圍術(shù)期患者的血壓、心率盡量控制在正常范圍內(nèi)，減少劇烈波動，可以避免對老年患者心、腦、腎等重要臟器的損害，從而降低手術(shù)風(fēng)險。

腰麻后低血壓發(fā)生率較高，復(fù)合小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物可減少局麻藥的劑量，有助于降低低血壓的發(fā)生[4-5]。舒芬太尼是一種新型阿片受體激動劑，其親脂性約為芬太尼的2 倍，易透過細胞膜和血腦屏障。與等效劑量的芬太尼比較，舒芬太尼起效快，手術(shù)應(yīng)激引起的血流動力學(xué)及激素水平變化小，呼吸抑制輕。正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響輕微，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用明確[6]。舒芬太尼在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，所以易于消除，沒有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用[7]。鞘內(nèi)注射親脂性阿片類藥物較少產(chǎn)生呼吸抑制，與嗎啡不同的是尿潴留不會發(fā)生[8]。布比卡因具有感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)，還具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性較低的特點，是局部麻醉的首選藥物[9]。本研究應(yīng)用舒芬太尼5 μg 復(fù)合小劑量布比卡因7.5 mg 行腰麻，顯示出鎮(zhèn)痛時間延長、術(shù)中循環(huán)波動較小、同時不延長運動阻滯時間和不增加麻醉并發(fā)癥等優(yōu)點，減少了血管活性藥物的應(yīng)用，降低了手術(shù)風(fēng)險。因此，布比卡因7.5 mg 復(fù)合舒芬太尼5 μg 用于老年患者腰椎麻醉效果確切，值得臨床推廣。

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