施瑩瑩

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)約每9 個(gè)女性中，就有一人發(fā)病。在我國(guó)某些一線城市，乳腺癌也已占據(jù)婦女惡性腫瘤的首位[1]。另外我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過西方國(guó)家，使得這一疾病愈發(fā)得到人們的重視。目前乳腺癌的治療手段中，手術(shù)仍是最重要的方式。盡管臨床乳腺癌的手術(shù)治療方法已日趨成熟，手術(shù)死亡率大大降低，但由于乳腺癌手術(shù)本身涉及范圍較廣，造成的創(chuàng)傷較大，再加上術(shù)后放療、化療等各種治療措施的影響等等，導(dǎo)致病人在術(shù)后多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，極大地影響了術(shù)后病人的預(yù)后[2]。因此研究分析乳腺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因和防治方法，成為當(dāng)前人們關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)136 例實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥的影響因素及防治策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取珠海市第二人民醫(yī)院2011年6月～2013年6月收治的136 例乳腺癌患者，均經(jīng)病理學(xué)檢查手段確診。136 例患者全部為女性，年齡29～65 歲，平均年齡（46.76±6.71）歲；病理分型為浸潤(rùn)性小葉癌49 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌87 例；TNM 分期結(jié)果為Ⅰ期42 例，Ⅱ期51 例，Ⅲ期43 例。

1.2 手術(shù)方法 136 例患者均實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)采用全身麻醉，在距腫塊至少3～5 cm 處行橫向或縱向梭形切口，使用電刀進(jìn)行解離，由內(nèi)下向外上方向?qū)⑷橄?、周圍脂肪及深面胸大肌筋膜一并剝離，于皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，整塊切除腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，保留肩胛下血管及胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，縫合皮瓣，置硅膠引流管各1 根，繃帶包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 引流管接負(fù)壓吸引，當(dāng)引流液量降低到15 mL/d 時(shí)，將引流管撥除；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者，如積液為少量可讓其自然吸收，不需作特別處理，如積液量超過15 mL 則需做抽吸，然后進(jìn)行加壓包扎，如此反復(fù)，直到積液消失；如積液量大于50 mL，可于積液部位最低位置處切開，重新放置引流管，量變少時(shí)處理方法如前。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死的患者，如未完全壞死可采用理療手段，如微波、紅外線等，同時(shí)局部使用利凡諾進(jìn)行濕敷，避免壞死發(fā)生進(jìn)展；對(duì)于壞死已無法完全愈合者，在壞死邊緣分界變清楚后，將壞死邊緣剪去并進(jìn)行植皮處理。對(duì)于出現(xiàn)上肢水腫患者，告知患者每晚在睡覺時(shí)身體側(cè)向健側(cè)，同時(shí)適當(dāng)活動(dòng)患肢；對(duì)上肢活動(dòng)受限者，幫助患者進(jìn)行上肢外展鍛煉。對(duì)患側(cè)出現(xiàn)胸壁疼痛者應(yīng)用理療手段，如微波、紅外線、針灸等方法進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

136 例患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥29 例(21.3%)，其中皮下積液18 例(13.2%)，皮瓣壞死4 例(2.9%)，上肢抬舉受限2 例(1.5%)，淋巴水腫4 例(2.9%)，患側(cè)胸壁疼痛1 例(0.7%)。見表1。

表1 136 例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

自從Halsted 在1894年創(chuàng)建乳癌根治手術(shù)以來[3]，人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)不斷深入，綜合治療水平也隨之不斷提高。分析乳腺癌的治療歷史及其發(fā)展趨勢(shì)，乳腺癌手術(shù)方式經(jīng)歷了從根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)到保乳手術(shù)的轉(zhuǎn)變過程，在現(xiàn)階段，乳腺癌改良根治術(shù)仍然是治療此病的主要方式。但由于乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)前準(zhǔn)備不足和判斷不當(dāng)，術(shù)中操作失誤及術(shù)后的處理不當(dāng)?shù)榷喾N原因均可引發(fā)并發(fā)癥，使手術(shù)療效受到影響，因此長(zhǎng)期以來對(duì)于如何防止并發(fā)癥發(fā)生以及發(fā)生后的防治措施，一直受到臨床醫(yī)生們的關(guān)注。

乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)高達(dá)24%～53%。乳腺癌手術(shù)阻斷了腋窩淋巴的引流通路，淋巴液留滯在組織間隙，由于淋巴液含大量蛋白質(zhì)成份，滲透壓較高，使得血管內(nèi)外的滲透壓梯度降低而無法對(duì)抗毛細(xì)血管的濾過，因此大量液體開始進(jìn)入組織間隙，最終形成水腫[4]。乳腺癌改良根治術(shù)通常要求分離皮瓣時(shí)內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘。在切除乳腺腺體、皮下脂肪、腋窩脂肪和淋巴結(jié)之后，皮瓣與腋窩、胸壁之間留下巨大的間隙，大面積的創(chuàng)面的存在導(dǎo)致大量的滲出。除此之外，未結(jié)扎大的淋巴管、止血的不徹底、皮瓣下積氣、脂肪的液化和引流不暢等，都可以成為皮瓣下積液的原因[5]。乳癌改良根治術(shù)在術(shù)中游離皮瓣時(shí)，需要將皮膚與其下方的靜脈和動(dòng)脈血管直接切離，直接影響皮瓣血液循環(huán)，在操作過程中如果電灼過度或皮瓣分離過薄，又或者皮下脂肪的保留過少或血管網(wǎng)破壞過多，都會(huì)增加皮瓣壞死的發(fā)生機(jī)率[6]。傳統(tǒng)的加壓包扎方式容易造成動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙、靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致患肢血液循環(huán)障礙，推遲傷口愈合[7]。

3.1 皮下積液的發(fā)生原因及防治措施 皮下積液的發(fā)生是由于術(shù)后液體產(chǎn)生過多和同時(shí)并存引流不暢所致，液體產(chǎn)生過多是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)解離腋靜脈周圍的淋巴脂肪時(shí)，損傷了小的淋巴管未進(jìn)行結(jié)扎形成積液；手術(shù)中使用電刀者則可能是熱損傷、皮下硬結(jié)、脂肪液化和壞死組織等原因造成術(shù)后皮下積液的發(fā)生。引流不暢是因引流管放置不當(dāng)和引流管加壓不當(dāng)、阻塞或扭曲均會(huì)導(dǎo)致滲液，滲血積聚于傷口內(nèi)而即為積血或積液。為了預(yù)防皮下積液的發(fā)生，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的止血和結(jié)扎要徹底；電刀功率在游離皮瓣時(shí)要適宜，不宜過慢，將熱損傷降低至最?。灰鞴艿姆胖靡胖玫卯?dāng)，長(zhǎng)短適宜，避免因過長(zhǎng)在縫合后致其反折；于腋下、胸骨旁各放置l 根引流管；縫合固定引流管時(shí)要注意不可漏氣，術(shù)后保持負(fù)壓；經(jīng)常對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，保持其通暢；引流管拔除不宜太早，一般在術(shù)后1 周左右，目前普遍認(rèn)同24 h 內(nèi)引流量少于15 mL 進(jìn)行拔除比較合理；拔管時(shí)應(yīng)先拔內(nèi)側(cè)，然后才是外側(cè)[8-9]。

3.2 皮瓣壞死的發(fā)生原因及防治措施 造成皮瓣壞死發(fā)生的原因主要有：電刀操作不當(dāng)、皮瓣燒灼過多而影響了血液循環(huán)；切口設(shè)計(jì)不合理，在縫合由于張力過大導(dǎo)致組織缺血；皮瓣脂肪和皮下微血管保留不當(dāng)；切緣受壓不均、包扎過緊等原因造成皮瓣壞死。預(yù)防措施如下：正確設(shè)計(jì)切口，在充分切除足夠病灶的同時(shí)要兼顧到傷口在縫合時(shí)張力不應(yīng)過大；手術(shù)中應(yīng)保證切緣整齊，分離皮瓣時(shí)要厚薄均勻，分離層次應(yīng)位于脂肪淺層；正確使用電刀，避免皮膚燒傷；包扎時(shí)要注意松緊適宜，防止受力不均[10]。

3.3 上肢淋巴水腫的發(fā)生原因及防治措施 發(fā)生的主要原因有：在對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，破壞了腋下至上臂內(nèi)側(cè)的淋巴管；術(shù)后活動(dòng)開始太遲，淋巴管再生遲緩；包扎腋靜脈時(shí)傷口受壓，影響上肢血液回流；由于腋窩長(zhǎng)期存在積液和感染所造成的靜脈阻塞等等，均可導(dǎo)致水腫。預(yù)防措施如下：手術(shù)時(shí)注意不可盲目擴(kuò)大范圍；對(duì)早期乳腺癌患者手術(shù)行前哨淋巴結(jié)活檢，如腋窩淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則免行腋窩淋巴結(jié)清掃；腋窩壓迫包扎時(shí)要注意松緊程度；術(shù)后定期進(jìn)行上肢鍛煉，同時(shí)避免上肢負(fù)重過度以及上肢的感染。

3.4 上肢抬舉受限的發(fā)生原因及防治措施 上肢抬舉受限的發(fā)生多是由于術(shù)后患者害怕疼痛、患肢活動(dòng)過少、皮下粘連、瘢痕攣縮等引起，因此醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉。患側(cè)胸壁疼痛的發(fā)生原因主要與肋間臂神經(jīng)及其他神經(jīng)切斷后殘留的神經(jīng)瘤有關(guān)，切除神經(jīng)瘤后一般疼痛可得到緩解。因此手術(shù)者在操作時(shí)要注意動(dòng)作的精準(zhǔn)細(xì)，盡量保存可保留的肋間臂神經(jīng)[11-12]。

乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因較復(fù)雜，因此要注意術(shù)前合理設(shè)計(jì)切口；術(shù)中操作精細(xì)，電刀使用合理，對(duì)肋間臂神經(jīng)酌情進(jìn)行保留，保持引流管負(fù)壓通暢；術(shù)后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行上肢功能鍛煉等等，這些措施對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后各種并發(fā)癥的防治有著重要作用。

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