朱春麗

預(yù)激綜合征(Wolff-Parkinson-White syndrome，WPW)伴房顫(atrial fibrillation，AF)是臨床上常見的心血管急癥之一，當(dāng)心室率＞200 次/min 時，有誘發(fā)心室顫動致猝死的可能，必須緊急處理。一旦處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致死亡。本文對1 例WPW 合并AF 病例急救處理，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

某男，23 歲，2012年6月20 日19∶35，因持續(xù)性心悸伴大汗2 h 就診，既往有類似發(fā)作史1 次。查體：BP 86/52 mmHg，神志清楚、面色蒼白、口唇輕度發(fā)紺，HR 280 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音和奔馬律，雙下肢無水腫。心電圖如下。見圖1。

圖1 患者就診時心電圖

圖1 中，竇性P 波消失，QRS 波群寬大畸形，心室率280 次/min，心律尚齊，易誤診為室速，但QRS 波群形態(tài)不一，寬QRS波群之間出現(xiàn)窄的QRS 波，且起始部粗鈍；利用Brugada 和Vereckei 新四步法均可與室速相鑒別。最短R-R 間隔200 ms，而美國心臟學(xué)會的《年輕無癥狀預(yù)激綜合征處理專家共識》認(rèn)為：預(yù)激綜合征合并房顫時最短R-R 間期≤220～250 ms 與發(fā)生室顫相關(guān)。

予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、做好電復(fù)律準(zhǔn)備，但患者不接受電復(fù)律。予胺碘酮150 mg 溶于5%葡萄糖溶液中，緩慢靜脈推注，10 min推完；間隔10 min 后再次予胺碘酮150 mg，10 min 推完，第2 次靜推完胺碘酮8 min 后心室率減慢至180 次/min 左右，為房顫心律。此時的心電圖如下。見圖2。

圖2 中，QRS 波群呈寬大畸形、形態(tài)不一且起始部粗鈍，最短R-R 間隔260 ms。然后，再予胺碘酮靜滴維持，前6 h 以速度1 mg/min，以后以0.5 mg/min 靜脈滴注2 h（共8 h），心律和心率皆無變化，予150 J 體外直流電復(fù)律成功，恢復(fù)竇性心律，為B 型預(yù)激綜合征。

圖2 靜注胺碘酮后的心電圖

2 討論

WPW 是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外，還存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）。正常的房室傳導(dǎo)途徑有和旁路不同的傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期，若激動逆轉(zhuǎn)心房時恰值心房易損期，便可誘發(fā)快速房顫[1]。心房顫動發(fā)作經(jīng)旁道前傳時，心室率常在180～360 次/min，當(dāng)心室率＞200 次/min 時，極易出現(xiàn)昏厥或心源性休克。急診處理此類患者的首要措施為電復(fù)律或藥物復(fù)律[2]。電復(fù)律是快速有效的方法，但往往因患者不接受電復(fù)律，在藥物復(fù)律無效、發(fā)生血流動力學(xué)障礙時才電復(fù)律，而此時電復(fù)律風(fēng)險加重，因此應(yīng)選擇延長旁路不應(yīng)期、對正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯抑制作用的抗心律失常藥物，使沖動全部沿著正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室[3]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能抑制旁路傳導(dǎo)，對正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯抑制作用，并提高室顫閾值，臨床上常用于治療室上性、室性快速型心律失常[4]。

該患者一開始不接受直流電復(fù)律，經(jīng)靜脈推注及靜脈維持應(yīng)用胺碘酮，心室率減慢，但沒能終止心動過速，后來果斷采取體外直流電復(fù)律成功。在電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可提高復(fù)律成功率并降低復(fù)律后復(fù)發(fā)率。直流電復(fù)律盡管安全有效，但仍需注意以下幾點（1）選擇同步功能，減少誘發(fā)室顫可能；（2）選擇合適的能量，房顫轉(zhuǎn)復(fù)的能量為單項波選擇120～150 J，無效時升為200 J；雙項波選擇50～100 J；（3）電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，電極板緊貼靠胸壁，以防灼傷皮膚；（4）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，放電后如無效或出現(xiàn)室速、室顫，應(yīng)立即再次電復(fù)律；（5）阿托品備用，防止發(fā)生嚴(yán)重緩慢的心律失常；（6）復(fù)律后繼續(xù)臥床2 h，密切觀察患者心率、心律、血壓，心電監(jiān)護(hù)至患者心律穩(wěn)定為止。

[1]顧葉華.預(yù)激綜合征合并房顫的急診處理[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(19):118.

[2]張愛利，喬之龍.預(yù)激綜合征合并快速心房顫動的急診救治和分析[J].中國藥物與臨床，2011，11(2):185-187.

[3]劉軍,郝江.預(yù)激綜合征合并房顫1 例報告[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)[J].2011，13(13):281.

[4]張建軍.胺碘酮治療預(yù)激綜合征合并快速型房顫的臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)，2009，33（2）:75-76.