戴漣生

肱骨近端骨折指在肱骨外科頸以上1～2 cm 到肱骨頭之間的部位發(fā)生骨折，發(fā)病人群以老年人多見(jiàn)[1]，早期的保守治療常有活動(dòng)疼痛及肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較差等問(wèn)題，因此近年來(lái)多采取手術(shù)治療。本研究為探究鎖定接骨板和解剖接骨板哪一個(gè)對(duì)治療肱骨近端骨折更有效[2]，回顧性分析70 例肱骨近端骨折的患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院在2011年1月～2014年1月間收治的70 例肱骨近端骨折的患者為研究對(duì)象，男33 例，女37 例。年齡21～82 歲，平均年齡（51.4±2.68）歲，平均體質(zhì)量（71.2±5.3）kg。根據(jù)Neer 的分類(lèi)法，發(fā)現(xiàn)二部分骨折的有26 例，三部分骨折的有27 例，四部分骨折的有17例。按治療方式不同分為解剖接骨板組（n=34）和鎖定接骨板組（n=36），2 組患者的年齡、體質(zhì)量、性別以及骨折類(lèi)型等基本臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 鎖定接骨板手術(shù)[3]需要達(dá)到全麻或者臂叢麻醉，讓患者處于沙灘椅位，從胸大肌和三角肌的間隙入路，手術(shù)過(guò)程中不要損傷頭靜脈、腋神經(jīng)，盡量避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，骨折附近的軟組織應(yīng)予以保護(hù)，避免影響血液供應(yīng)，并且檢查肩袖部位是否存在撕脫撕裂損傷。初步復(fù)位成功后，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，用C 型臂X 線(xiàn)機(jī)進(jìn)行透視，來(lái)確定骨折復(fù)位情況是否良好，根據(jù)具體情況決定置入鎖定接骨板的位置，保證鋼板的上緣低于肱骨大結(jié)節(jié)，維持其正常解剖生理角度，再用克氏針行臨時(shí)固定，在肱骨頭處鉆孔，不要鉆透到對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，用長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘進(jìn)行鎖定，其中骨折遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨鎖定螺釘，肱骨頭處用松質(zhì)骨鎖定螺釘。通過(guò)負(fù)壓引流來(lái)逐層關(guān)閉患者傷口。解剖接骨板手術(shù)與上述操作相類(lèi)似，區(qū)別在于骨折的復(fù)位程度要達(dá)到解剖復(fù)位。

兩種手術(shù)方法在手術(shù)之后均需要用頸腕懸吊帶加以固定（約3 周），48 h 之后可拔除引流管?；颊咝g(shù)后保持平臥狀態(tài)，抬高患肢3 d。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后1 周左右，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，做被動(dòng)功能訓(xùn)練，骨折愈合良好情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練的范圍及程度。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Neer 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分是100分，＞89 分記為優(yōu)，80～89 分記為良，70～79 分記為中，＜70 分記為差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良+中）/（優(yōu)+良+中+差）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1～3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，Neer 評(píng)分結(jié)果如下，鎖定接骨板治療的36 例患者中，平均分為（78.2±1.6）分，總優(yōu)良率達(dá)到86.1%；解剖接骨板治療的34 例患者中，平均分為（68.7±1.2）分，總優(yōu)良率達(dá)到58.8%。對(duì)2 組患者治療效果進(jìn)行對(duì)比，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種治療方法的患者的Neer 評(píng)分情況（n）

3 討論

肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年患者，占到全身骨折5%。一般臨床以Neer 進(jìn)行分型，骨質(zhì)量差和移位明顯的患者常需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[4]。手術(shù)治療是為了使患者骨折保持良好的復(fù)位情況，能夠牢靠的固定，實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，并且，最大可能的恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能[5]。手術(shù)中有可能對(duì)患者肱骨頭造成缺血壞死，一般以肱骨近端鋼板進(jìn)行固定，而術(shù)中如果剝離太多，也會(huì)影響骨折部位的供血，使骨折不能快速愈合。

對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō)，使用普通螺釘并不能取得很好的效果，在術(shù)后也需要更長(zhǎng)的時(shí)間使用外固定的保護(hù)，使肩關(guān)節(jié)鍛煉受到影響。臨床中對(duì)肱骨近端骨折治療方法包括了保守和手術(shù)治療，選擇哪一種治療方法要根據(jù)患者骨折實(shí)際情況而定[6]。大多患者的骨折移位輕，臨床可以使用非手術(shù)的治療方法，以保守頸臂托帶和三角巾等進(jìn)行懸吊固定，這種治療時(shí)間長(zhǎng)，患者肢體恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。如果患者出現(xiàn)明顯移位，移位＞2 cm 或者5 cm，就要以手術(shù)治療的方法，以接骨板、空心釘及外固定架等治療。

鎖定接骨板治療肱骨近端骨折已被應(yīng)用了10 多年，根據(jù)臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)其具有以下3 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）起內(nèi)固定支架的作用，骨骼與接骨板之間會(huì)存在些許空隙，避免了讓骨折部位直接暴露；（2）鎖定接骨板體積很小，通過(guò)鋼板達(dá)到整復(fù)骨折的移位，極大程度地保護(hù)了骨和骨膜的血運(yùn)情況，從而減少手術(shù)之后凍結(jié)肩的發(fā)生率以及肩峰撞擊癥的發(fā)生[7]；（3）通過(guò)鎖定接骨板與螺釘成角固定，避免了螺釘松動(dòng)情況，因此對(duì)于粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松骨折來(lái)說(shuō)，有比較高的抗拉力，可以很好地固定。相比較來(lái)看，解剖接骨板體積大，骨骼與接骨板之間貼合較密，手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，影響肱骨近端的血運(yùn)情況，亦影響骨折愈合[8]。在本研究中，選用鎖定接骨板治療的患者術(shù)后的優(yōu)良情況比選用解剖接骨板進(jìn)行治療的患者明顯要好，且實(shí)際操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)鎖定接骨板手術(shù)比解剖接骨板手術(shù)操作更簡(jiǎn)單易行，更為穩(wěn)定牢固，且術(shù)后愈合程度也更好。

總之，鎖定接骨板手術(shù)治療肱骨近端骨折，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥更少，優(yōu)于解剖接骨板手術(shù)。因此鎖定接骨板是肱骨近端骨折內(nèi)固定材料的首選。

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