劉志煒 邸北

重復(fù)剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)在術(shù)式上并無(wú)原則不同，但是由于前次手術(shù)所形成的腹壁、子宮瘢痕、腹腔盆腔粘連，都會(huì)給再次手術(shù)在操作、止血及胎兒娩出等方面帶來(lái)困難。因此重復(fù)剖宮產(chǎn)不應(yīng)視為一般剖宮產(chǎn)。術(shù)前做好充分估計(jì)，術(shù)中應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行操作。本研究對(duì)遼寧省阜新蒙古族自治縣婦幼保健院2001～2011年間100 例重復(fù)剖宮產(chǎn)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討如何降低剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)質(zhì)量方法及恰當(dāng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)等有關(guān)問(wèn)題，供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遼寧省阜新蒙古族自治縣婦幼保健院2001～2011年間剖宮產(chǎn)802 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。剖宮產(chǎn)后再孕206 例，重復(fù)剖宮產(chǎn)100 例，占48.54%。本組100 例產(chǎn)婦年齡22～46 歲，平均30.2 歲。孕產(chǎn)次：孕2 產(chǎn)52 例，占52.00%；孕3 產(chǎn)33 例，占33.00%；孕4 產(chǎn)15 例，占15.00%。手術(shù)時(shí)孕周：37～38 周34 例，39～40 周62 例中，41 周以上4 例。前次手術(shù)距本次妊娠時(shí)間：2年以下11 例，3～4年10 例，5～6年16 例，7～8年18 例，9～10年53 例，最短1年，最長(zhǎng)10年。分計(jì)為：第一階段：2001～2002年間第1 次手術(shù)，并返回重復(fù)剖宮產(chǎn)53 例；第二階段：2003～2011 間第1 次手術(shù)，并返回重復(fù)剖宮產(chǎn)47 例。

1.2 手術(shù)方法 2001～2002年間開展腹壁橫切口剖宮產(chǎn)：（1）在剪開筋膜后，分別提起筋膜上下緣并沿筋膜與腹白線連接處充分鈍性與銳性分離，以擴(kuò)大術(shù)野，防止兒頭娩出困難。（2）在關(guān)腹前拉下大網(wǎng)膜并蓋住子宮切口并且不合腹膜。（3）將腹直肌對(duì)合用絲線間斷縫合2～3 針。

2003年后的手術(shù)方法：（1）剪開筋膜后直接尋找腹腔透明處，打開腹膜入腹腔。（2）關(guān)腹前充分上推大網(wǎng)膜后并縫合腹腔。（3）不再單獨(dú)處理腹直肌。

1.3 粘連程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究為說(shuō)明粘連程度，將術(shù)中探查情況分為4 類。1 類：無(wú)粘連。2 類：輕度粘連，腹壁、腹膜與子宮輕度粘連或部分大網(wǎng)膜與子宮粘連，容易分離。3 類：中度粘連，膀胱與子宮粘連，或腹膜與子宮體廣泛粘連，尤其大網(wǎng)膜與腹膜、子宮廣泛粘連不易分離。4 類：重度粘連；在3 類粘連基礎(chǔ)上，腹膜外瘢痕組織明顯，堅(jiān)硬、無(wú)層次，有時(shí)厚達(dá)1 cm。再次手術(shù)對(duì)盆腔進(jìn)行探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮切口愈合良，未見肌層分離，而粘連情況較嚴(yán)重

2 結(jié)果

依據(jù)如上標(biāo)準(zhǔn)，本組探查結(jié)果如下（見表1）?？梢钥闯?，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后形成盆腔粘連者占75.00%，其中重度粘連達(dá)38.00%。

表1 再次剖宮產(chǎn)術(shù)中探查情況

第1 次剖宮產(chǎn)時(shí)間與粘連關(guān)系結(jié)果如下（見表2），可以看出，第一階段剖宮產(chǎn)術(shù)后引起盆腔粘連，顯著高于第二階段。

表2 第1 次剖宮產(chǎn)時(shí)間與粘連關(guān)系情況（n）

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段[1]。由于手術(shù)、麻醉技術(shù)、輸血和抗感染水平的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)確實(shí)是比較安全的分娩方式，尤其對(duì)有明顯適應(yīng)證的孕婦，的確能降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的死亡率。但上升到一定水平后盲目提高剖宮產(chǎn)率，圍生兒死亡率并不隨之下降，而新生兒濕肺的發(fā)生也明顯增多[2]。但醫(yī)療行為中許多社會(huì)因素的介入使得剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了相應(yīng)的變化。我國(guó)剖宮產(chǎn)率連年居高不下，平均剖宮產(chǎn)率為46%，是世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)率“5%～10%”的3 倍，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%[3]。我國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的明顯上升不僅引起國(guó)內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的憂慮，也吸引了社會(huì)關(guān)注。龐淑蘭[4]等研究發(fā)現(xiàn)剖宮查產(chǎn)指征中，社會(huì)因素呈逐年上升趨勢(shì)。缺乏科學(xué)的孕產(chǎn)婦健康教育，產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的過(guò)分恐懼；對(duì)無(wú)指征或指征不足而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)者，醫(yī)生迫于醫(yī)療糾紛壓力被迫答應(yīng)或放寬手術(shù)指征；剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，麻醉方法的改進(jìn)，腹部美容切口的普及，為防止試產(chǎn)失敗而后再剖宮產(chǎn)，很多產(chǎn)婦更愿意直接選擇手術(shù)來(lái)結(jié)束妊娠；越來(lái)越多地依賴于連續(xù)電子監(jiān)測(cè)胎兒心率和胎心監(jiān)護(hù)儀診斷胎兒窘迫的假陽(yáng)性率高也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率高的原因?，F(xiàn)如今，基于我國(guó)“單獨(dú)二胎”政策的放開或其他種種原因，如此眾多的剖宮產(chǎn)婦女中會(huì)出現(xiàn)第2 次乃至第3 次妊娠。那么再次妊娠選擇什么樣的分娩方式，也是擺在產(chǎn)婦面前的課題。20 世紀(jì)早期，瘢痕子宮是陰道分娩的禁忌證，直到1978年，在美國(guó)主導(dǎo)了近70年的“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”信條已逐漸開始改變。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦，如果沒(méi)有陰道分娩的禁忌癥，對(duì)前次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)（vaginal birth after cesarean，VBAC）[5]。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，除了前次子宮下段剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征是骨盆狹窄或均小骨盆外，有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦能夠陰道分娩，尤其前次是由于臀位或胎兒窘迫為手術(shù)指征者。但是也必須認(rèn)識(shí)到瘢痕子宮在分娩過(guò)程中存在著子宮破裂的危險(xiǎn)。產(chǎn)科工作者在孕期做好產(chǎn)檢，尤其孕末期通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)子宮切口瘢痕處的厚度，防止子宮破裂的發(fā)生。為了婦女的健康，應(yīng)盡量減少剖宮產(chǎn)。降低剖宮產(chǎn)率的主要手段是對(duì)孕產(chǎn)婦做好宣教指導(dǎo)，向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，做好孕期保健勿使孕婦過(guò)度營(yíng)養(yǎng)造成胎兒巨大人為造成難產(chǎn)。同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)程處理質(zhì)量及陰道助產(chǎn)技術(shù)的能力[6]；醫(yī)療糾紛申訴機(jī)構(gòu)要支持醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)的態(tài)度來(lái)選擇產(chǎn)婦的分娩方式；醫(yī)療人員嚴(yán)格科學(xué)的掌握指征；同時(shí)開展家庭式病房，允許家人陪伴。研究表明，陪伴分娩能縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)科干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率[7]。只有通過(guò)多方努力，才能使我國(guó)的高剖宮產(chǎn)率能夠得以改善。

3.2 提高手術(shù)質(zhì)量，減少盆腔粘連 剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)科最常見的手術(shù)，其手術(shù)質(zhì)量的高低與術(shù)后婦女的健康息息相關(guān)，再次剖宮產(chǎn)使我們有機(jī)會(huì)對(duì)前一次手術(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)。本組100 例中，重度粘連絕大多數(shù)集中在2001～2002年間，后來(lái)由于手術(shù)方式的改進(jìn)，中重度粘連減少特別明顯。剖宮產(chǎn)后粘連因素雖多方面，如手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、破膜時(shí)間長(zhǎng)短、感染及產(chǎn)婦一般情況等，但必須指出，剖宮產(chǎn)后粘連與手術(shù)方式有重要關(guān)系。本組52 例中重度粘連患者中，2001～2002年間占88.68%，而改進(jìn)后只占11.32%，如此說(shuō)明重視剖宮產(chǎn)這一常見手術(shù)，努力提高技術(shù)水平的重要性。為防止或減少術(shù)后盆腔粘連，對(duì)于采用下腹橫切口的剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)注意如下操作。

（1）縫合子宮切口，必須注意切緣正確對(duì)合，針距適度，縫合切口一端角部時(shí)最好超過(guò)角部頂端0.5 cm 以防止角部的血管內(nèi)陷而被漏縫以致出血[8]。這是切口愈合的首要因素。

（2）正確縫合腹膜反折，使子宮腹膜化，力爭(zhēng)做到腹膜化的切口表面光滑無(wú)滲血，避免網(wǎng)膜、腸管、子宮粘連。

（3）盡量清除腹盆腔內(nèi)的積血及羊水，避免刺激周圍組織或繼發(fā)感染而增加粘連機(jī)會(huì)。

（4）關(guān)腹時(shí)，保持腹膜切緣外翻以減少與其他臟器粘連。

（5）在縫合完子宮切口后，絕對(duì)不要將大網(wǎng)膜拉下，相反要上推大網(wǎng)膜，使大網(wǎng)膜回到腹腔，并遠(yuǎn)離子宮切口。

（6）關(guān)腹時(shí)腹直肌任其呈自然狀態(tài)，不需要單獨(dú)縫合。

3.3 重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇 重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇比首次更重要，不但要防止醫(yī)源性早產(chǎn)，而且要防止臨產(chǎn)后甚至臨產(chǎn)前的子宮破裂。筆者主張重復(fù)剖宮產(chǎn)可在孕周達(dá)39～40 周，同時(shí)對(duì)胎兒成熟度進(jìn)行測(cè)定，應(yīng)明確胎兒已成熟，甚至多數(shù)孕婦可在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下待其自行發(fā)動(dòng)宮縮，使子宮下段略伸展再行手術(shù)為宜。切不可依據(jù)停經(jīng)37 周以上或胎兒體質(zhì)量估計(jì)2500 g 以上盲目實(shí)施手術(shù)以減少圍產(chǎn)兒的合并癥及死亡率。

3.4 重復(fù)剖宮產(chǎn)應(yīng)注意的問(wèn)題 由于前次手術(shù)所形成的瘢痕或粘連，都會(huì)給手術(shù)帶來(lái)一定的難度，因此，重復(fù)剖宮產(chǎn)不應(yīng)視為一般剖宮產(chǎn)，而應(yīng)作為一次復(fù)雜手術(shù)對(duì)待，故應(yīng)注意如下幾個(gè)問(wèn)題。

（1）術(shù)前準(zhǔn)備，剖宮產(chǎn)后再孕的婦女，應(yīng)當(dāng)提前1 周住院待產(chǎn)，詳細(xì)了解前次手術(shù)的情況，應(yīng)做全面體檢并核實(shí)預(yù)產(chǎn)期，尤其術(shù)后有無(wú)腹痛、腸梗阻等腹腔內(nèi)感染、粘連等跡象。

（2）重復(fù)剖宮產(chǎn)常常遇到腹粘連而難以提起，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找正常腹膜區(qū)，提起觸摸以避開腸管和膀胱，不要在局部較厚的腹膜處用鉗子反復(fù)分離，避免損傷其他臟器。

（3）仔細(xì)分離粘連，重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)主要難度在于分離粘連，本組病例中嚴(yán)重廣泛粘連，使手術(shù)十分困難，此時(shí)術(shù)者應(yīng)注意從粘連頂部貼近子宮壁開始以銳性及鈍性分離下推膀胱，能暴露下段為宜，不必推的太低，以避免出血過(guò)多。第2 次剖宮產(chǎn)分離粘連時(shí)，要做到有的放矢，不要廣泛分離嚴(yán)重的粘連，只要術(shù)野大小已經(jīng)不影響新生兒娩出即可，因?yàn)樾迈r粗糙的剝離面可再度形成更為嚴(yán)重的粘連。

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