蔡聯(lián)明 盧致洋 劉振華 肖幼華

胃癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)胃底賁門癌在胃癌發(fā)病中有逐步增多的趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)治療仍是最理想的治療方式，根治性近端胃切除術(shù)與根治性全胃切除術(shù)均適用于近端胃癌[3]。而近端胃癌根治術(shù)后，無(wú)論是全胃切除還是次全胃切除，患者的生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響[4-5]。因此，選用1 種合理的消化道重建方法，對(duì)于減少近端胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量顯得尤為重要。本研究在近端胃癌根治術(shù)中，近端胃次全切后，分別采用改良空腸間置術(shù)和傳統(tǒng)殘胃-食管吻合進(jìn)行消化道重建，比較二者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市腫瘤醫(yī)院2011年7月～2013年6月期間明確診斷為近端胃癌30 例患者作為研究對(duì)象（30 例患者術(shù)前均經(jīng)CT、胃鏡及活檢病理檢查明確診斷，均為近端胃癌，術(shù)前分期為T1-3N0-2M0），其中男18 例，女12 例，男女比例為3∶2，年齡42～78歲，中位年齡為57 歲。根據(jù)近端胃癌根治術(shù)后重建方式不同均分為改良空腸間置術(shù)組（觀察組）和傳統(tǒng)胃-食管吻合組（對(duì)照組）（n=15）。2 組患者間一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組和對(duì)照組患者均于全身麻醉后經(jīng)腹完成。觀察組患者處理方式：按照近端胃癌根治術(shù)常規(guī)行含腫瘤組織在內(nèi)的食管、胃組織切除和淋巴清掃（D 2 或D 2+）。并注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管1～2 分支?？p合關(guān)閉胃斷端，在結(jié)腸前提起空腸，將距Treitz 韌帶25～30 cm 的空腸段與食管用管狀吻合器行側(cè)端吻合，注意保證吻合口無(wú)張力，在空腸輸出袢距此吻合口15～20 cm 處作空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，距空腸殘胃吻合口遠(yuǎn)段10～15 cm，作輸入、輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，分別距食管空腸吻合口5 cm 輸入袢空腸和殘胃輸出袢吻合口下方（注意不要形成空腸盲袋）行腸管縮窄閉鎖術(shù)（用7#絲線在擬閉鎖處系膜側(cè)緊貼腸壁縫過(guò)，結(jié)扎腸管后，在結(jié)扎線兩側(cè)行漿肌層縫合1 圈）。其它治療同常規(guī)胃癌手術(shù)。對(duì)照組按傳統(tǒng)胃-食管吻合術(shù)式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后胃排空情況及返流性食管炎發(fā)生情況；術(shù)后6 個(gè)月的體質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均無(wú)圍手術(shù)期死亡及吻合口漏、中度以上貧血及傾倒綜合征病例發(fā)生。中位隨訪時(shí)間8 個(gè)月（6～10 個(gè)月）。觀察組和對(duì)照組手術(shù)出血量無(wú)顯著差異；觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。核素餐胃半排空時(shí)間（T1/2）和胃內(nèi)核素殘留率（RR 1）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2 組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

表2 2 組患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的核數(shù)餐胃排空結(jié)果比較

術(shù)后6 個(gè)月對(duì)觀察組和對(duì)照組所有患者進(jìn)行隨訪，行胃鏡檢查，統(tǒng)計(jì)2 組患者反流性食管炎發(fā)生率分別為25%和60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.153，P＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組和對(duì)照組患者體質(zhì)量增加值、各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

近端胃癌具有組織學(xué)分化程度低、惡性程度高、進(jìn)展快、起病隱匿等特點(diǎn)，就診時(shí)多處于進(jìn)展期和No.5、No.6 淋巴結(jié)可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[6-7]。因此，許多學(xué)者主張對(duì)于近端胃癌的治療宜行全胃切除。但是，全胃切除與次全胃切除對(duì)比的回顧性分析顯示，長(zhǎng)期生存差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。Ogoshi 等[9]的回顧性研究顯示，次全胃切除的預(yù)后優(yōu)于全胃切除、十二指腸途徑重建優(yōu)于非十二指腸途徑，認(rèn)為宜在保證殘胃無(wú)癌殘留的情況下行最小化的胃切除和保留十二指腸的食物流經(jīng)途徑。

近端次全胃切除術(shù)后的反流性食管炎是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的嚴(yán)重并發(fā)癥，間置空腸(袋)被推薦應(yīng)用于改善近端胃次全(全胃)切除術(shù)后的生活質(zhì)量[10]?？漳c間置術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，吻合口較多，與胃食管吻合術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)相對(duì)增加，吻合口漏幾率應(yīng)增加。本研究中，患者均采用吻合器吻合，手工加固縫合，吻合口漏的幾率大大降低。2 組患者均未發(fā)生吻合口瘺并發(fā)癥。近側(cè)胃切除食管胃吻合術(shù)后由于賁門被切除，患者幾乎均有胃酸返流入食管，出現(xiàn)返流性食管炎臨床表現(xiàn)者約占79%左右[11]。本研究中，通過(guò)比較2 組患者術(shù)后胃排空情況可以看出，對(duì)患者采用改良空腸間置術(shù)大大降低了患者發(fā)生返流性食管炎的發(fā)生率。改良空腸間置術(shù)保留了傳統(tǒng)空腸間置術(shù)的抗返流優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)于移植段腸攀及系膜不必游離切斷，這樣不會(huì)影響吻合處的血供，可以降低吻合口漏的幾率。

根治性近端胃切除術(shù)、改良空腸間術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，圍手術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，但是，大大降低了返流性食管炎的發(fā)生率，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪研究時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期效果有待觀察，值得臨床進(jìn)一步研究。

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