王杉杉 胡孟彩

女性盆底功能障礙性疾?。╰he female pelvic floor dysfunction disease,PFD）是以盆腔臟器脫垂，壓力性尿失禁及慢性盆腔疼痛為主要癥狀的高發(fā)疾病，涉及肌肉、筋膜和結締組織等支持系統(tǒng)的獲得性功能障礙的疾病，產(chǎn)后盆底組織的結構及功能因分娩而受到影響[1]。不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底肌影響程度不同，該研究旨在對陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)對早期盆底肌影響的研究，提高廣大醫(yī)務人員及婦女對分娩方式與盆底肌損傷相關性的認識，為早期康復和預防遠期疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2013年5月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的產(chǎn)后6～8 周復查的產(chǎn)婦3057 例，其中陰道分娩1564 例，剖宮產(chǎn)1493 例，兩組進行肌力、疲勞度、動態(tài)壓力值的比較。入選標準：（1）產(chǎn)后6～8 周做盆底肌力篩查者；（2）年齡20～35 歲，足月產(chǎn)單胎的初產(chǎn)婦；（3）孕前體重指數(shù)18.5～22.9，孕期體重增加15 kg以內(nèi)；（4）選擇性剖宮產(chǎn)為有剖宮產(chǎn)體征，且未經(jīng)過試產(chǎn)者。兩組產(chǎn)婦妊娠年齡、身高、體重指數(shù)、新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法 方法由專門培訓的人員經(jīng)手法檢測+ PHENIX U8 低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供）檢測盆底肌情況。專人詢問及填寫孕期及產(chǎn)后的問卷調(diào)查表。

1.3 診斷標準及肌力分級 盆底肌力根據(jù)手檢及儀器檢測綜合評價。手法檢測參照由Laycock發(fā)展的Oxford骨盆底肌力評分系統(tǒng)，依收縮力量與回縮能力評估，分0～5 分。（1）0 分：毫無收縮；（2）1 分：微有抽動；（3）2 分：微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒有壓迫或內(nèi)縮上提的感覺；（4）3 分：普通收縮，輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺；（5）4 分：收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時仍可感受到收縮力；（6）5 分：強力收縮，強而有力的壓迫手指。PHENIX U 8 低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀（有廣州杉山公司提供）進行檢測。其中盆底肌力包括盆底肌肉 I 類和Ⅱ類肌纖維的肌力，＜III級為肌力受損[3]肌肉疲勞度正常為0%，陰道動態(tài)壓力值正常為 80～150 cmH2O。盆底功能檢測儀檢測盆底肌力分0～V級。盆底肌纖維肌力測定：振幅達到黃色模塊40%的高度為I類肌纖維在收縮：（1）0 級：無收縮；（2）I級：持續(xù)1 s；（3）Ⅱ級：持續(xù)2 s；（4）III級：持續(xù)3 s；（5）Ⅳ級：持續(xù)4 s；（6）V級：持續(xù)5 s。振幅達到70%～90%為Ⅱ類肌纖維在收縮：（1）0 級：無收縮；（2）I級：持續(xù)1 次；（3）II級：持續(xù)2 次；（4）Ⅲ級：持續(xù)3 次；（5）Ⅳ級：持續(xù)4 次；（6）V級：持續(xù)5 次。肌肉疲勞度：黃色模塊紅色曲線的最高點到6 s終點的最高點的下降比率的百分比[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料用秩和檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 選擇性剖宮產(chǎn)組I類肌纖維0～V級肌力產(chǎn)婦分別為40 例（2.7%）、1231 例（82.8%）、186 例（12.5%）、27 例（1.8%）和2 例（0.1%），陰道分娩組I類肌纖維0～V級肌力產(chǎn)婦分別為73例（4.7%）、1310 例（83.8%）、170 例（10.9%）、9 例（0.6%）和2例（0.1%），選擇性剖宮產(chǎn)組II類肌纖維0～V級肌力產(chǎn)婦分別為24 例（1.6%）、1283 例（86.3%）、157 例（10.6%）、20 例（1.3%）、2 例（0.1），陰道分娩組II類肌纖維0～V級肌力產(chǎn)婦分別為58例（3.7%）、1374 例（84.9%）、124 例（7.9%）、6 例（0.4%）、2 例（0.1%），選擇性剖宮產(chǎn)組I類肌纖維受損1464 例（98.1%），II類肌纖維受損1471 例（98.6%），陰道分娩組I類肌纖維受損1553 例（99.3%），II類肌纖維受損1556 例（99.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 不同分娩方式I類肌纖維肌力比較[n(%)]

表2 不同分娩方式II類肌纖維肌力比較[n(%)]

2.2 陰道分娩組I類肌纖維疲勞度（1.73±0.054）與選擇性剖宮產(chǎn)I類肌纖維疲勞度（1.96±0.061）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陰道分娩組II類肌纖維疲勞度（1.25±0.060）與剖宮產(chǎn)II類肌纖維疲勞度（1.43±0.066）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陰道分娩組陰道動態(tài)壓力（26.56±0.39）cmH2O與選擇性剖宮產(chǎn)組陰道動態(tài)壓力（29.06±0.87）cmH2O比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。注：疲勞度1 為I類肌纖維疲勞度；疲勞度2 為II類肌纖維疲勞度

表3 不同分娩方式疲勞度，動態(tài)壓力值比較(±s)

表3 不同分娩方式疲勞度，動態(tài)壓力值比較(±s)

組別 例數(shù) 疲勞度1 疲勞度2 陰道動態(tài)壓力（cmH2O)陰道分娩組 1564 1.73±0.054 1.25±0.060 26.56±0.39選擇性剖宮產(chǎn)組 1493 1.96±0.061 1.43±0.066 29.06±0.87 t值 2.878 1.994 2.635 P值 0.002 0.008 0.001

3 討論

骨盆底肌肉層是盆底支持組織的主要組成成份，主要由提肛肌組成，承載和支持著盆腔內(nèi)的臟器，盆底支持組織的松弛是女性盆底功能障礙性疾病的重要原因，Mant等研究顯示，在妊娠和產(chǎn)后發(fā)生PFD的相對危險系數(shù)是10.8[6]。妊娠期間，增大的子宮及子宮位置的改變增大盆底肌的壓力，使盆底肌肉處于超負荷狀態(tài)，導致肌肉萎縮變性，同時妊娠期間激素的變化，誘發(fā)盆底肌肉膠原纖維變性，使盆底的支持力減弱。產(chǎn)程是陰道分娩對盆底肌損傷的重要階段，陰道分娩引起的損傷主要發(fā)生于產(chǎn)程中，胎頭下降，俯屈，旋轉(zhuǎn)，仰伸的壓力及胎肩及胎兒娩出使盆底肌高度擴張，致使神經(jīng)，軟組織損傷，破壞臨近的結締組織，進而盆腔臟器位置改變，肌纖維功能缺陷，第二產(chǎn)程延長、器械助產(chǎn)、會陰側切和分娩巨大兒時，胎頭對軟組織和神經(jīng)的機械壓迫和擴張更持久，損傷作用更嚴重，超出本身的代償功能，會造成盆底支持組織結構和功能的永久性損傷，剖宮產(chǎn)避免了這些損傷因素，剖宮產(chǎn)也不可避免地對盆底肌肉產(chǎn)生不同程度損傷[3]。

盆底肌力、疲勞度和陰道動態(tài)壓力是有價值的盆底基礎電生理指標，用來評估盆底功能，較PFD癥狀更敏感，可以作為早期診斷的指標之一[4]盆底肌纖維分I類肌纖維和II類肌纖維，I類肌纖維主要支持盆腔臟器，收縮時間長且持久，不易疲勞。II類肌纖維主要參與肌肉的收縮，為階段性收縮，快速敏捷，容易疲勞。盆底肌纖維肌力、疲勞度、陰道動態(tài)壓力異常為盆底功能障礙的開始，分娩損傷了盆底支持組織，但人們對選擇性剖宮產(chǎn)與陰道分娩對盆底支持組織損傷程度的看法不一：有研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)對盆底肌層綜合肌力受損的影響無意義，且盆底支持組織受損與胎兒體重、分娩方式、產(chǎn)程延長等產(chǎn)科因素無相關意義，推測盆底支持組織受損可能與遺傳、妊娠期及產(chǎn)后激素變化、子宮增大、重力失衡等因素有關[6]。鐘秀榮等認為，陰道分娩是導致PFD的獨立高危因素，其認為從整體上，剖宮產(chǎn)對盆底支持組織的損傷小于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對盆底支持組織有積極地保護作用[7]。該研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組肌力、疲勞度、動態(tài)壓力值都低于選擇性剖宮產(chǎn)組，說明陰道分娩對產(chǎn)后早期盆底肌的損傷程度更大，產(chǎn)程中胎頭對盆底支持組織的壓迫和擴張，及器械助產(chǎn)，會陰側切等因素與盆底肌的損傷有直接的關系，選擇性剖宮產(chǎn)避免了這些因素的影響，對盆底肌的損傷相對較小，但盆底肌有其自然恢復的能力，遠期影響還要更進一步的探討，妊娠等其他因素亦可以影響盆底肌的功能，因此不能認為選擇性剖宮產(chǎn)是避免PFD發(fā)生的指癥之一。

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