戴曉帆 黃淑芬

社區(qū)感染與醫(yī)院感染的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性分析

戴曉帆 黃淑芬

目的 比較社區(qū)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）與醫(yī)院感染MRSA的耐藥率，了解其耐藥趨勢，為臨床對MRSA的防治提供科學依據(jù)。方法 篩選中山醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2009～2012年從各臨床標本中分離出的不重復MRSA菌株，采用MicroScan PC12或PC20鑒定藥敏復合板進行鑒定和藥敏實驗，參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控小組制定的診斷標準，將其分為社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA兩組，比較分析兩組的耐藥率。結果 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的感染部位顯著不同，痰、傷口分泌物是其主要標本來源。醫(yī)院感染MRSA多見于痰和傷口分泌物，痰標本由2009年的30例上升到2012年的103例，傷口分泌物標本由2009年的4例上升到2012年的28例，增幅較為顯著；醫(yī)院感染MRSA的耐藥性普遍高于社區(qū)感染MRSA，其中對環(huán)丙沙星、克林霉素、利福平的耐藥性顯著高于社區(qū)感染MRSA。結論 醫(yī)院感染MRSA的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA，社區(qū)感染MRSA的耐藥率有逐年上升的趨勢。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；社區(qū)感染；醫(yī)院感染；耐藥率

自1961年在英國首次檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）以來，MRSA感染率不斷上升[1]。如今MRSA已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一。研究表明，MRSA所致的感染不僅局限于院內(nèi)，社區(qū)獲得性感染也同樣常見[2]，且引起社區(qū)感染MRSA菌株的生物學特性較院內(nèi)感染菌株有很大的區(qū)別[3]。本研究通過對2009～2012年臨床分離的MRSA菌株按社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA分成兩組，比較分析兩組的耐藥率，了解MRSA耐藥趨勢，以期為臨床有效防治MRSA提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 自2009～2012年從中山大學第一附屬醫(yī)院各臨床標本中分離出的不重復MRSA菌株，共498株?；颊呷朐汉?8h內(nèi)培養(yǎng)出的MRSA作為社區(qū)感染MRSA，同時排除最近1年內(nèi)住過院或在其他醫(yī)院住院的患者，共有93株被確定為社區(qū)感染MRSA。另405株被院感辦確定為醫(yī)院感染MRSA。

1.2 培養(yǎng)基和抗生素藥敏紙片 所用的培養(yǎng)基和抗生素藥敏紙片均購自英國Oxoid 公司。

1.3 細菌鑒別及藥敏檢測 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離，培養(yǎng)，鑒定[16]，采用MicroScan PC12或PC20鑒定藥敏復合板進行鑒定，當中包括多種抗菌藥物敏感試驗，分別為環(huán)丙沙星、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素、利福平、四環(huán)素、復方新諾明、左旋氧氟沙星、氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺。

1.4 藥敏結果的判斷和數(shù)據(jù)分析處理 按2008年版CLSI標準判斷藥敏結果，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用WHONET 5.3軟件。

2 結果

2.1 兩組總量比較 2009～2012年，來中山大學第一附屬醫(yī)院就診的患者中感染MRSA的人數(shù)呈逐年上升趨勢，社區(qū)感染MRSA遠少于醫(yī)院感染MRSA，其中社區(qū)感染MRSA數(shù)量前3年波動不大，但在2012年大幅增長，而醫(yī)院感染MRSA數(shù)量顯著增長(見表 1)。

表1 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA 2009～2012年4年間逐年總株數(shù)(n)

2.2 兩組標本類別比較 社區(qū)感染MRSA多見于痰標本，個別還在血液、尿、骨髓、前列腺液標本中檢出；而醫(yī)院感染MRSA多見于痰和傷口分泌物，2009年個別MRSA菌株在血液、其它分泌物標本中檢出，2010年在支氣管沖洗液和引流液中也檢出了個別MRSA菌株，2011～2012年有個別MRSA菌株在血液、尿、糞便、膿液、引流液、導管頭中檢出?？梢?，MRSA感染的部位也有逐年擴增的趨勢(見表2)。

表2 各標本類別中社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA數(shù)量（株）

2.3 兩組耐藥率比較 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的耐藥性存在差異，醫(yī)院感染MRSA的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA。社區(qū)感染MRSA的耐藥率有逐年上升的趨勢(見表3)。

表3 社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA對各類抗生素的耐藥率

3 討論

MRSA對甲氧西林的耐藥主要其細胞膜上獨特的青霉素結合蛋白2a（pbp2a）與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低[4]。Pbp2a蛋白由mecA基因編碼，該基因位于葡萄球菌染色體mec基因盒（SCCmec）上。SCCmec由兩個基因復合體組成：mec基因復合體和染色體盒重組基因復合體（ccr）。根據(jù)mec和ccr的結構，可以將SCCmec劃分為5種類型[5]。Ⅰ型SCCmec僅包含mecA基因，Ⅱ型和Ⅲ型SCCmec包含編碼MRSA多重耐藥成分的基因，后兩者是醫(yī)院內(nèi)MRSA的主要類型。CA-MRSA含有Ⅵ，其堿基序列長度在5種類型中是最小的[6]。ⅤSCCmec型與Ⅵ型相似，也見于CA-MRSA。

醫(yī)院感染MRSA(hospital acquired，HA-MRSA)指患者在住院期間發(fā)生的MRSA感染。社區(qū)感染MRSA(communityacquired，CA-MRSA)的定義尚不統(tǒng)一，判斷標準也不明確。Fridkin等[7]提議社區(qū)感染MRSA應為：（1）患者在門診或入院48h內(nèi)分離到MRSA；（2）該患者1年內(nèi)無住院或長期與護理機構等醫(yī)療機構接觸史；（3）無手術及透析史；（4）無長期留置導管或人工醫(yī)療裝置；（5）無MRSA菌株分離史[8]。統(tǒng)計調(diào)查資料提示[9-10]，HA-MRSA感染與CA-MRSA感染在某些方面是不同的, 關于CA-MRSA的來源目前尚無定論，自有文獻報道起，就沒有明確這種菌株是從醫(yī)院環(huán)境逃逸出來的醫(yī)院感染株，還是新出現(xiàn)的葡萄球菌染色體盒(SCCmec)DNA獲得株。目前主要有兩種推論：（1）社區(qū)感染MRSA菌株是醫(yī)院相關MRSA菌株通過出院患者和醫(yī)院內(nèi)的工作人員流向社區(qū)。（2）醫(yī)院外的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）水平獲得了耐藥決定基因MecA，形成社區(qū)感染MRSA，也就是某些社區(qū)感染MRSA起源于社區(qū)[11]。

感染MRSA的患者逐年增加，MRSA感染也逐漸成為臨床及公共衛(wèi)生機構的棘手問題，使得MRSA越來越受醫(yī)學界的關注。因此，對MRSA的研究和監(jiān)測為指導臨床對感染性疾病的用藥具有針對性意義。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)感染MRSA的感染部位主要是痰，而除了痰之外，傷口分泌物也是醫(yī)院感染MRSA的主要感染部位。感染部位也逐漸擴展到血液、尿、糞便、膿液等，甚至在支氣管沖洗液、引流液、導管頭等也檢出了MRSA菌株，這可能與患者使用的醫(yī)療器械（例如動靜脈插管、導尿管、呼吸機等）的侵入性操作而破壞正常人體屏障感染MRSA有關[12]，還有標本采樣中不規(guī)范的操作也可導致MRSA感染。

社區(qū)感染MRSA與醫(yī)院感染MRSA的耐藥性并不一致，對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多敏感[13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)兩組的耐藥性存在差異，醫(yī)院感染MRSA對環(huán)丙沙星、克林霉素、利福平的耐藥性高于社區(qū)感染MRSA。MRSA菌株的多重耐藥性是導致臨床各種感染治療困難的原因之一。

目前國內(nèi)外認為治療MRSA首選的抗菌藥物是萬古霉素，但臨床選用該抗菌藥物需十分慎重，一旦濫用，將導致耐萬古霉素菌株的產(chǎn)生。1996年，Hiramatsu等[14]報道了1例患者分離出來的耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，后經(jīng)美國CDC證實為對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA)；此外，相繼在美國、法國、非洲等地都證實了對萬古霉素低耐藥的葡萄球菌VISA的存在。2002年，美國CDC先后報道了2例VRSA感染病例，被公認為是最初發(fā)現(xiàn)并經(jīng)確認為真正的VRSA感染[15-16]。本研究在2009年發(fā)現(xiàn)兩株VISA，這對本院臨床用藥起到了警示的作用。到目前為止，MRSA 的治療首選萬古霉素，長此以往，必將增加萬古霉素的選擇壓力，導致耐萬古霉金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生與流行，當然開發(fā)新的抗菌藥物代替萬古霉素是今后治療的方向，但是從減輕選擇壓力這一方面來著手未必不是一種可行的辦法。對耐藥性相對較弱的社區(qū)獲得性選用萬古霉素以外的藥物來治療，這勢必減輕萬古霉素的選擇壓力，對延緩耐萬古霉素金黃色葡萄球菌在我國的產(chǎn)生與增長是有益的。進展[J].中國感染控制雜志，2008，11（6）：430.

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[1] 李春輝，吳安華.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染研究

Objective To compare of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and hospital resistance rate of MRSA infection, to understand the trend of drug resistance for clinical prevention and treatment of MRSA to provide a scientifi c basis for. Method Screening hospital from 2009 to 2012 from various clinical specimens isolated from the non-repetition MRSA strains identifi ed by MicroScan PC12 or PC20 composite plate identifi cation and drug susceptibility susceptibility test, in the light of the PRC Ministry of Health, Medical Administration hospital infection control team to develop diagnostic criteria, will be divided into community-acquired MRSA and hospital infection MRSA group,compared resistance rates were analyzed. Results Community-acquired MRSA and hospital infection MRSA is obviously different sites of infection,sputum, wound secretion is the main source of specimen; both drug resistance there are some differences. Conclusion Resistance of MRSA hospital infection than community-acquired MRSA, community-acquired MRSA resistance rates have increased year after year.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ;Community-acquired infection; Hospital-acquired infection; Drug resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.075

廣東 516300 廣東惠東縣人民醫(yī)院檢驗科（戴曉帆） 廣東惠東縣婦幼保健院檢驗科 （黃淑芬）