陸必森 郭景濤 夏漢兵 羅勇 招悅 劉純義

地塞米松治療小兒重癥病毒性腦炎臨床療效觀察

陸必森 郭景濤 夏漢兵 羅勇 招悅 劉純義

目的 探討不同劑量地塞米松（DXM）治療小兒重癥病毒性腦炎（SVE）的臨床療效。方法 選取2010年1月～2012年12月廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院就診的80例SVE患兒的臨床資料行回顧性分析，根據(jù)治療中使用DXM劑量不同分組，比較療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 大劑量組近期療效優(yōu)良率顯著高于短程小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），意識障礙、抽搐、腦膜刺激征等恢復(fù)時間及住院時間均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；大、小劑量組分別有6例（15%）和5例（13.2%）并發(fā)消化道出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在小兒DXM治療中，大劑量短程DXM的應(yīng)用，近期療效觀察可行、有效且安全。

地塞米松；小兒；病毒性腦炎

病毒性腦炎（viral encephalitis,VE）是由病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，常伴有意識障礙、發(fā)熱、抽搐或腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)[1]。輕者?？勺孕芯徑猓翌A(yù)后良好，但重癥病毒性腦炎（severe viral encephalitis,SVE）呈急進(jìn)性過程，并發(fā)癥多，病死率高，存活患兒常遺留程度不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]，嚴(yán)重影響兒童生命安全及生活質(zhì)量。本文回顧了2010年1月～2012年12月廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院住院的80例SVE患兒的臨床資料，采用地塞米松（dexamethasone,DXM）治療，并根據(jù)劑量不同分組比較療效及不良反應(yīng)，以探尋更好地治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選者為SVE患兒，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時符合2項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)）下列指標(biāo)：（1）昏迷；（2）癱瘓；（3）驚厥持續(xù)或頻繁抽搐；（4）出現(xiàn)如呼吸節(jié)律改變、血壓波動等腦干癥狀；（5）經(jīng)頭顱CT、MRI顯示腦實(shí)質(zhì)或（和）腦干異常密度灶。

1.1.2 一般資料 本組80例SVE患兒，其中男47例，女33例；年齡6個月～12歲，平均（6.9±3.8）歲；發(fā)病至入院時間1～7d，平均（3.6±1.3）d；臨床表現(xiàn)以高熱、意識障礙、抽搐及共濟(jì)失調(diào)等為主；頭顱CT檢查異常13例，以低密度陰影及腦水腫為主要表現(xiàn)；腦電圖（EEG）檢查，表現(xiàn)以節(jié)律不規(guī)則或者消失，多灶性、彌漫性低或高幅慢波病灶為主；腦脊液（CSF）檢查，結(jié)核抗體、涂片檢測均為陰性，糖、氯化物均正常，顱內(nèi)壓升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度升高。隨機(jī)分為兩組，各40例，對照組采用小劑量DXM短程治療，觀察組采用大劑量DXM短程治療，兩組患兒在各一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組SVE患兒均行常規(guī)治療：給予安定、水合氯醛、魯米那止驚；速尿脫水、甘露醇降顱內(nèi)壓；抗生素聯(lián)用病毒唑抗感染；丙種球蛋白、吸氧、降溫、吸痰及支持療法等綜合治療。同時予以DXM降低炎癥反應(yīng)，但兩組使用劑量不同，對照組靜注用量為 0.5mg/（kg·次），1～2次/d；觀察組靜注用量為 0.5～1.0mg/（kg·次），3～6 次/d，用藥 2d后，減量至0.5mg/（kg·次），1～2 次/d，共用 5～7d（不超過 7d），緩解后改為口服潑尼松，劑量為1.0～2.0mg/（kg·d），療程視疾病轉(zhuǎn)歸情況而定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察SVE患兒臨床癥狀及體征（如發(fā)熱、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征等）恢復(fù)時間、住院時間、CSF及EEG檢查轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)等。

1.3 療效判斷 SVE近期療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：在7d內(nèi)，患者的臨床癥狀和臨床體征全部消失；良：在7～14d內(nèi)，患者的臨床癥狀和臨床體征全部消失；差：在治療14d后，患者的臨床癥狀和臨床體征沒有全部消失。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 大劑量組近期療效優(yōu)良率顯著高于短程小劑量組（P<0.05）；觀察組無死亡病例，對照組分別在入院后5d和 8d有 2 例（5%）死亡（見表 1）。

表1 兩組SVE患兒療效情況比較（n）

2.2 臨床癥狀及體征恢復(fù)時間比較 大劑量組患兒意識障礙、抽搐、腦膜刺激征等恢復(fù)時間及住院時間均顯著少于短程小劑量組（除去死亡病例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 兩組SVE患兒臨床癥狀及體征恢復(fù)時間比較（d）

2.3 CSF及EEG改變 CSF檢查：觀察組40例在入院后第1周后腦脊液壓力降低，有35例恢復(fù)正常；對照組38例有29例恢復(fù)正常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.655，P=0.198）。EEG檢查：患者在出院前進(jìn)行復(fù)查，觀察組40例有35例恢復(fù)正常，5例有輕度異常；對照組38例有29例恢復(fù)正常，9例有輕度異常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.655，P=0.198）。

2.4 不良反應(yīng)比較 在DXM使用過程中，觀察組和對照組分別有6例（15%）和5例（13.2%）出現(xiàn)消化道出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.055，P=0.815），經(jīng)相關(guān)治療后均緩解；無其他顯著不良反應(yīng)。

3 討論

VE是小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]，引起VE的病毒種類較多，包括皰疹病毒、蟲媒病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒及腸道病毒等。其發(fā)病率與機(jī)體免疫力、年齡、季節(jié)等因素均有關(guān)。小兒因血腦屏障、免疫系統(tǒng)等機(jī)能發(fā)育尚未成熟，較成年人更易發(fā)病，是VE高發(fā)人群，而在隆冬季節(jié)，病毒大量繁殖，極易侵入人體，是VE高發(fā)期。病毒侵入腦組織引發(fā)病變的途徑主要有：沿著外周神經(jīng)纖維侵入腦組織，并迅速繁殖，引發(fā)腦細(xì)胞水腫、壞死；通過病毒血癥侵入腦組織，并破壞血管通透性，導(dǎo)致腦水腫；誘發(fā)腦組織強(qiáng)烈免疫反應(yīng)[6]，致神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘而壞死。因此，控制病毒感染，抑制免疫反應(yīng)是VE治療關(guān)鍵。

SVE若激素（免疫抑制劑）使用得當(dāng)，有助于消除炎癥及腦水腫，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率和腦炎死亡率。DXM主要作用是抑制免疫反應(yīng)，機(jī)制主要有：通過保護(hù)細(xì)胞膜及溶酶體膜，抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，以減少腦細(xì)胞破壞，緩解高熱、意識障礙及抽搐等臨床癥狀；經(jīng)降低毛細(xì)血管通透性和維護(hù)血腦屏障，緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓；經(jīng)維護(hù)細(xì)胞鈉泵，減少腦脊液分泌；緩解神經(jīng)細(xì)胞水腫，以維護(hù)神經(jīng)傳導(dǎo)[7-8]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，大劑量組近期療效優(yōu)良率顯著高于短程小劑量DXM組，意識障礙、抽搐、腦膜刺激征等恢復(fù)時間及住院時間均顯著少于程小劑量DXM組（P<0.05）。常規(guī)劑量DXM雖能抑制神經(jīng)組織對病毒抗原的免疫反應(yīng)，緩解損害，但見效緩慢，癥狀緩解所需時間長；而大劑量地塞米松的應(yīng)用，既能加快控制炎癥反應(yīng)，緩解全身癥狀，還能幫助控制高熱及顱內(nèi)高壓癥狀。而在不良反應(yīng)方面，兩組均有消化道出血，但不一定由DXM而致，因?yàn)樾禾幧L發(fā)展期，機(jī)體代謝旺盛，而機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及體內(nèi)緩沖系統(tǒng)功能差，一旦患病，尤其是各類危重病癥時，常會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，引發(fā)各種并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍等。

綜上所述，在小兒SVE治療中，大劑量短程DXM的應(yīng)用，近期療效觀察可行、有效且安全。

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Objective To study the different doses of dexamethasone (DXM) in treatment of children with severe viral encephalitis (SVE)of clinical effi cacy. Method From January 2010 to December 2012 in the hospital were retrospectively analyzed the clinical data of 80 cases of children with SVE line, depending on the dose DXM used in the treatment group, curative effect and adverse reactions. Results compared with short range small dose group. Results Iarge dose group the recent curative effect was signifi cantly higher (P＜0.05), the disturbance of consciousness and convulsions, and meningeal stimulation recovery time and hospital stay were signifi cantly shorter (P＜0.05); Large and small dose group there were 6 cases (15%) and 5 cases (13.2%) complicated with alimentary tract hemorrhage. Conclusion In infantile DXM treatment, application of high-dose short-range DXM, recent curative effect observation of feasible, effective and safe.

Dexamethasone; Children; Viral encephalitis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.064

廣東 518133 廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒科 （陸必森 郭景濤 夏漢兵 羅勇 招悅 劉純義）

劉純義 E-mail：chunyi618@163.com