劉庭芳

以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔43例診治體會

劉庭芳

目的 總結(jié)分析腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的臨床特征，提高臨床診斷治療能力，從而避免誤診給患者帶來不良后果。方法 回顧分析吉安市青原區(qū)東固衛(wèi)生院2007年1月～2012年12月以急性腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔的43例患者的臨床資料。結(jié)果 8例嚴(yán)重腸梗阻的患者入院后立即進(jìn)行了剖腹探查手術(shù)，35例較輕的腸梗阻患者在進(jìn)行胃腸減壓抗炎處理后才進(jìn)行手術(shù)治療，最終43例均已治愈。結(jié)論 因為腸梗阻的癥狀很容易掩蓋急性闌尾炎的癥狀，因而在臨床上對其加以區(qū)別尤為重要，可運(yùn)用CT或B超等手段作為輔助診斷，從而降低對此疾病的誤診率。

腸梗阻；闌尾炎穿孔；體會；

腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎合并穿孔是一類誤診率較高的疾病，因此對它的鑒別十分重要[1-2]。吉安市青原區(qū)東固衛(wèi)生院2007年1月～2012年12月共治療了735例闌尾炎患者，其中有43例是以急性腸梗阻收住的，最終手術(shù)證實為急性闌尾炎合并穿孔，誤診率為5.85%，診治體會現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2012年12月本院收治的43例腸梗阻表現(xiàn)的急性闌尾炎患者中，男25例，女18例；年齡為6～74歲，13歲以下的有15例，16～40歲的有4例，46歲以上的有24例。都沒有腹部手術(shù)史。大多伴有嘔吐和右下腹痛癥狀，在就診前2～4d發(fā)病，就診時均有腹脹，嘔吐等腸梗阻癥狀。入院后經(jīng)體查可知其面部痛苦面容，右下腹肌緊張壓縮（+），腹水癥（-），反跳痛（+），部分的患者在右下腹可觸碰出壓痛性包塊，可聽診出氣過水聲，X光下可見右下腹液性暗區(qū)。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 對于其中的女性患者，進(jìn)行腹部X-Ray立位平片檢查可以看見少許的液性暗區(qū)，并且其尿HCG檢查結(jié)果均為陰性。部分患者闌尾經(jīng)B超檢查為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)和臘腸樣改變，形態(tài)結(jié)構(gòu)僵硬且按壓不發(fā)生改變。實驗室檢查可見中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞含量升高?？紤]到國內(nèi)對非典型闌尾炎誤診率較高，達(dá)9%～35%，尤其是以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎更容易誤診，很多時候B超會受病癥影響而失去其準(zhǔn)確性，相比之下可用CT作為其輔助診斷。急性闌尾炎用CT檢查診斷率可超過90%，但因費(fèi)用問題我國并不經(jīng)常使用[3]。

1.2.2 治療方法 所有患者是以急性腸梗阻收入醫(yī)院的，因而前期現(xiàn)用保守治療方法，例如持續(xù)性的進(jìn)行腸胃減壓，禁食，肛管排氣，抗炎，維持其電解質(zhì)和酸堿平衡等。在保守治療后，可詳細(xì)詢問其過往病史，認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行負(fù)責(zé)診斷和體格檢查，然后考慮到以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎有何癥狀，綜合分析出患者所得疾病。若感覺患者可能是該病時，應(yīng)及時對其病癥進(jìn)行治療，并積極與患者家屬溝通，做好各項手術(shù)準(zhǔn)備；目前對急性闌尾炎治療的最常用的辦法是闌尾切除，手術(shù)中可見大網(wǎng)膜將其闌尾包裹，闌尾充血且水腫，呈暗紫色，闌尾腔中可以查到糞石，回盲腸部含少量滲液且呈脹氣狀，可吸盡滲液，切除闌尾并包埋根部，在局部用0.9%氯化鈉溶液沖洗，在盆腔和右結(jié)腸旁溝留下引流管后關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)計量資料比較采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過手術(shù)治療，確認(rèn)患者中化膿性闌尾炎26例，其中用B超診斷出13例，占50%，CT診斷出25例，高達(dá)96.2%。壞疽性闌尾炎17例，B超診斷出10例，占58.8%。CT診斷出15例，為88.2%。兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 闌尾炎患者用B超和CT的診斷率對比情況

3 討論

本次43例患者臨床都表現(xiàn)為急性腸梗阻，所以闌尾炎的誤診率較高，因而能否鑒別診斷顯得十分重要。診斷的誤導(dǎo)因素有：（1）年齡因素。兒童和老人的對疾病免疫能力差，大多都是不典型的表現(xiàn)。兒童不能準(zhǔn)確描述疾病，其闌尾管腔也比較狹小，淋巴管富集在管壁上，炎癥等因素都易發(fā)生梗阻，導(dǎo)致闌尾功能障礙，所以發(fā)生穿孔的幾率較高[4-5]。老人則是對外界刺激的防御能力減弱，所以主動訴說自己病情的情況少，等到發(fā)現(xiàn)得病來醫(yī)院治療時，闌尾早已化膿穿孔。（2）就診不及時。因患者癥狀不明顯，再加上腸梗阻病情往往掩蓋原發(fā)病癥狀，因此在就診時，患者病情已經(jīng)很嚴(yán)重。(3)沒有全面分析患者病史。腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎的腹部X-Ray平片可見氣液平面和腸脹氣，都會影響對原發(fā)病的診斷。該病不會發(fā)生轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始只是發(fā)熱，持續(xù)性脹痛，梗阻后就會嘔吐，腹脹腹痛，如果沒有詢問分析過患者的病史就很容易把它誤診為腸梗阻。(4)沒有對輔助診斷結(jié)果進(jìn)行綜合分析。輔助診斷是診斷腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎診斷的重要依據(jù)，在懷疑但無法確認(rèn)疾病時可用B超檢查等輔助診斷，B超檢查會受炎癥腸麻痹等情況的影響，陽性率僅為61.5%，我國因費(fèi)用負(fù)擔(dān)等問題使用CT情況較少，在國外對該病大多使用CT檢查，其診斷的準(zhǔn)確率高于90%，且國外對CT也有普遍的認(rèn)識，在這方面我國可以適當(dāng)?shù)难芯亢徒梃b[6-8]。

本院43例患者最終痊愈，說明盡早的手術(shù)治療是十分必要的。老人與兒童出現(xiàn)以腸梗阻為表現(xiàn)的急性闌尾炎可能性會普遍高于其他人群，所以應(yīng)隨時考慮到老人和兒童患該病的可能，完善其輔助診斷和盡早手術(shù)可降低其誤診率并且提高手術(shù)成功率。

[1] 王冬明，鄧志梅.末端回腸糞結(jié)石致腸梗阻誤診為闌尾炎1例[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（19）:45.

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[3] 汪啟斌，董榮坤，張篤，等.以腸梗阻癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的闌尾炎臨床研究[J].山西醫(yī)藥,2011,40(14):688-689.

[4] 游彩霞，陳戰(zhàn).大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)合并闌尾炎誤診1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011,11（23）：5610-5610.

[5] 張文寧.兩種手術(shù)方法治療急性闌尾炎的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19（4）:100.

[6] 梁天成，付文廣.以腸梗阻為主要表現(xiàn)的急性闌尾炎診治分析（附23 例報告）[J].中外健康文摘，2013（2）:164-165.

[7] 羅信誠.急性闌尾炎的臨床診斷及治療[J].中國醫(yī)藥指南，2013（17）:640.

[8] 劉楊，徐帥.小兒急性闌尾炎術(shù)后炎性腸梗阻并發(fā)癥的治療方法選擇[J].中國醫(yī)藥指南，2013（9）:505-506.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.059

江西 343000 吉安市青原區(qū)東固衛(wèi)生院（劉庭芳）

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