朱華

糖尿病社區(qū)慢病管理治療體會(huì)

朱華

目的 通過(guò)對(duì)糖尿病患者門診和社區(qū)慢病管理兩種不同治療方式對(duì)比，了解社區(qū)慢病管理的重要性。方法 選取社區(qū)確診2型糖尿病患者與門診糖尿病患者共116例進(jìn)行分組治療管理，給予兩組人員不同管理模式。6個(gè)月后對(duì)比糖尿病患者生化指標(biāo)，了解糖尿病治療效果。結(jié)果 觀察6個(gè)月后兩組糖尿病患者空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，膽固醇，甘油三脂等指標(biāo)顯示慢病管理組優(yōu)于門診組，其并發(fā)癥入院治療及經(jīng)濟(jì)性情況亦優(yōu)于門診組。結(jié)論 糖尿病社區(qū)慢病管理可提高糖尿病治療達(dá)標(biāo)率，減少糖尿病并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是社區(qū)防治糖尿病的簡(jiǎn)單、有效、易行的重要方法。

社區(qū)慢病規(guī)范化管理；糖尿??；治療

糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌作用缺陷所引起導(dǎo)致多系統(tǒng)組織器官損傷的慢性進(jìn)行性疾病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，生活水平不斷提高，它已經(jīng)成為繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。據(jù)2010年3月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)告，20歲以上中國(guó)人的糖尿病患病率達(dá)

9.7%為9240萬(wàn)，糖尿病前期患者約為1.4億，中國(guó)已經(jīng)成為世界第一糖尿病大國(guó)。糖尿病給國(guó)人帶來(lái)的健康影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年增加。如何在社區(qū)通過(guò)慢病規(guī)范化管理對(duì)糖尿病患者規(guī)范治療，是目前防治糖尿病的關(guān)注重點(diǎn)和研究發(fā)展方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取確診糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者116例，一半來(lái)自家庭醫(yī)生式服務(wù)所轄社區(qū)內(nèi)患者，一半來(lái)自門診就診患者；患者年齡39～84歲，平均年齡64.5歲。兩種患者年齡、性別無(wú)顯著差異，入選時(shí)患者空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，膽固醇，甘油三脂等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

表1 治療前兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比

1.2 干預(yù)管理辦法

1.2.1 健康教育 慢病管理組：每月由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)社區(qū)進(jìn)行1次健康講座，幫助糖尿病患者樹(shù)立健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為生活方式；每周進(jìn)行1次電話隨訪，指導(dǎo)患者用藥，解決患者的日常生活及心理咨詢問(wèn)題。門診管理組：每次門診取藥時(shí)由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康宣教并解答問(wèn)題。

1.2.2 飲食干預(yù) 慢病管理組：根據(jù)患者身高體重，按照輕體力勞動(dòng)者計(jì)算每日所需熱量，制定個(gè)性化食譜，選擇適合食品，合理控制分配總熱量，合理分配膳食結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者膳食日記情況每周及時(shí)調(diào)整。門診管理組：生活習(xí)慣、飲食起居由患者自行制定。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)處方 慢病管理組：根據(jù)患者自身實(shí)際情況選擇安全、方便、有效的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如步行上樓梯、慢跑、太極拳、體操、做家務(wù)、踏自行車或步行上班、花更多的時(shí)間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等[2]。制定詳細(xì)個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)頻率每周3～5次，40min/次以上，保持150min/周以上的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。要求患者記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過(guò)運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率或主觀感受法衡量。

運(yùn)動(dòng)時(shí)最大脈搏=170-年齡

主觀感受法：大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：相當(dāng)吃力，但能堅(jiān)持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：有適度出汗，肌肉有酸脹感覺(jué)。低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后微汗，脈搏無(wú)明顯變化，人有較輕松感覺(jué)。

門診管理組：患者自行決定運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

1.2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 慢病管理組：通過(guò)健康小屋一站式管理內(nèi)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，每周檢測(cè)空腹及餐后兩小時(shí)血糖，每2個(gè)月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，6個(gè)月治療結(jié)束時(shí)全面檢測(cè)生化指標(biāo)，詳細(xì)記錄各種檢查結(jié)果。

門診管理組：門診取藥時(shí)由患者自行決定是否監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖，6個(gè)月治療結(jié)束時(shí)全面檢測(cè)生化指標(biāo)。

參照2010年糖尿病診療規(guī)范達(dá)標(biāo)值設(shè)定?？崭寡牵?.9～7.2mmol/L；餐后 2h血糖：3.8～10mmol/L；糖化血紅蛋白：<7.0%；甘油三酯：＜1.7mmol/L；膽固醇：＜4.5mmol/L；低密度脂蛋白：0～2.6mmol/L；高密度脂蛋白：＞1.0mmol/L；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：150min/周。

1.2.5 藥物治療情況 兩組2型糖尿病患者在管理前已確定用藥方法、劑量，6個(gè)月管理期間連續(xù)治療，不更換降糖藥物，對(duì)由于高血糖引發(fā)的并發(fā)癥及住院情況按照治療不達(dá)標(biāo)計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

管理觀察6個(gè)月后，慢病管理組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇的達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于門診管理組見(jiàn)表2（P<0.05），慢病管理組6個(gè)月前后相比低密度脂蛋白、高密度脂蛋白達(dá)標(biāo)率亦有改善（P<0.05，見(jiàn)表3）。

表2 治療6個(gè)月后兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比

表3 慢病管理組患者治療前后HDL、LDL指標(biāo)對(duì)比

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長(zhǎng)，其生活質(zhì)量逐漸受到重視。據(jù)2010年第六次人口普查統(tǒng)計(jì)：我國(guó)現(xiàn)有人口約13.7億，60歲以上人口約1.77億，占總?cè)丝?3.26%，北京、上海等超大型城市已進(jìn)入老年化社會(huì)，許多不健康的生活方式及各種城市污染引發(fā)的慢性疾病逐年增加，其中糖尿病患者增長(zhǎng)最為明顯，目前我國(guó)已成為世界第一糖尿病大國(guó)，其危險(xiǎn)因素主要包括高血糖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、吸煙和肥胖[3]。由它所引發(fā)的各種并發(fā)癥給社會(huì)、家庭、個(gè)人造成很大的健康及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，糖尿病的防治已成為社區(qū)醫(yī)療慢病管理工作的重要內(nèi)容[4]。隨著社區(qū)居家養(yǎng)老及家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入展開(kāi)，患者對(duì)居家醫(yī)療養(yǎng)老的需求不斷增長(zhǎng)，探索社區(qū)糖尿病管理的有效、便捷、經(jīng)濟(jì)模式，規(guī)范糖尿病管理途徑日漸重要[5]。

國(guó)際公認(rèn)的糖尿病綜合性治療包括健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)處方、自我監(jiān)測(cè)、藥物治療五個(gè)方面[6]。健康教育是是一種重要的干預(yù)手段，是全科醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者一種有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)的教育方法，其核心是教育人們樹(shù)立健康意識(shí)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的行為。社區(qū)全科醫(yī)師通過(guò)慢病管理方式與患者進(jìn)行面對(duì)面信息交流和行為活動(dòng)干預(yù)，不斷強(qiáng)化健康思想教育，提出合理指導(dǎo)意見(jiàn)，規(guī)范治療流程，解答患者心理疑惑，比門診教育更具有影響力。飲食治療是糖尿病患者任何階段都必須嚴(yán)格遵守的基本措施之一，超重或肥胖患者降低體重可顯著延緩糖尿病進(jìn)展并改善臨床結(jié)局[7]。通過(guò)慢病管理的模式控制每日總熱量，合理分配食物比例，補(bǔ)充足夠維生素及礦物質(zhì)，限制糖類、脂類及蛋白質(zhì)的攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，使飲食干預(yù)更有科學(xué)性、營(yíng)養(yǎng)性，相對(duì)于門診患者自行調(diào)控飲食效果明顯。運(yùn)動(dòng)處方在糖尿病治療中的主要作用是降糖、降脂、降壓，增加能耗，控制肥胖，改善心、肺及凝血功能，減緩胰島素抵抗，調(diào)控胰島素的分泌，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，促進(jìn)心理健康，改善睡眠，增加機(jī)體抵抗力[8]。餐后1h經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于病情穩(wěn)定的糖尿病患者重要的作用，可以增強(qiáng)患者體質(zhì)，降低血糖，減少藥物的用量。慢病管理通過(guò)指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率，幫助糖尿病患者建立新的健康生活方式，對(duì)早期2型糖尿病患者有積極作用，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以使患者減少醫(yī)藥費(fèi)用，達(dá)到良好的控制標(biāo)準(zhǔn)[9]。自我監(jiān)測(cè)是糖尿病患者調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)方案，防止糖尿病并發(fā)癥的重要手段之一。糖尿病患者學(xué)會(huì)自我測(cè)試，不但能隨時(shí)了解病情變化，還能調(diào)動(dòng)患者對(duì)自身疾病進(jìn)行保健、治療的主動(dòng)性和積極性，提高治療效果[10]。通過(guò)定期的化驗(yàn)檢查，使其飲食、運(yùn)動(dòng)方案量化、細(xì)化、合理化，對(duì)其跟蹤管理比單純用藥物治療的普通組效果明顯改善[11]。藥物治療是防止糖尿病患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥，維持正常生活方式的主要手段。通過(guò)藥物控制血糖，使其達(dá)到合理的水平，對(duì)減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量有著重要作用。有研究表明，有效干預(yù)血糖、血脂、血壓，可以很好地降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn)[12]。在本次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)慢病規(guī)范化管理過(guò)程中，可以看到其血糖、血脂等生化指標(biāo)與門診對(duì)照組有顯著差異，而在門診管理組中有9例因血糖控制不佳引發(fā)糖尿病腎病、 眼病、神經(jīng)病變、糖尿病足、多發(fā)感染而入院治療，造成不必要的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)資源浪費(fèi)。目前，廣泛在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的健康小屋一站式管理模式很好地解決了糖尿病患者多頭管理的弊端,病人在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督管理下能輕松自在完成所有糖尿病防治內(nèi)容，可以把導(dǎo)致糖尿病的主要危險(xiǎn)因素降到最小，既增加了患者參與的主動(dòng)性，也促進(jìn)了醫(yī)患之間的和諧發(fā)展，是糖尿病自我管理的新嘗試。

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Objective Through the contrast of therapy between the diabetic outpatient service and community chronic disease management,learn the importance of community chronic disease management. Method 116 cases were selected to divide into groups, including type 2 diagnosed diabetic patients and diabetic outpatients. The two groups were given the different therapy. 6 months later, the biochemical indicators of diabetic patients were compared to learn the effect of therapy. Results By observing the indicators of two groups of diabetic patients of fasting plasma glucose, 2 hours postprandial blood glucose, glycosylated hemoglobin, CHO, TRIG etc. After 6 months, the chronic disease management group was better than outpatient group. Its states of complications treatment and economical effi ciency were also better than the outpatient group. Conclusion Community chronic disease management of diabetes mellitus could improve the therapy compliance rate, reduce the rate of complications, and lighten the fi nancial burden. It was a simple, effective, and import method for the therapy of diabetes mellitus.

Normalized management of community chronic disease; Diabetes mellitus; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.047

北京 100085 海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（朱華）