周瓊 蔣麗江

電熱圈環(huán)切術治療宮頸上皮內瘤變的臨床價值探討

周瓊 蔣麗江

目的 研究宮頸電熱圈環(huán)切術(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure，LEEP)治療宮頸上皮內瘤變的臨床價值。方法 選擇2009年3月～2012年3月廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院收治的139例經陰道鏡活檢顯示為宮頸上皮內瘤變的患者進行研究。分別采用環(huán)狀淺凹形切除和環(huán)狀深凹形切除兩種LEEP的手術對患者進行治療，對LEEP術后病理診斷與術前陰道鏡活檢診斷結果進行比較分析，并且記錄分析手術情況及術后的情況。結果 術后發(fā)現(xiàn)，LEEP術后病理結果與術前陰道鏡活檢完全符合的病例數(shù)為43例，不符合的有96例，其中病情加重為10例，病情減輕為86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。對于宮頸上皮內瘤變的診斷，LEEP術后病理結果與術前陰道鏡診斷的結果差異無統(tǒng)計學意義。采用環(huán)狀淺凹形切除的LEEP術患者的手術時間為 5～39min，平均為（10.1±2.4）min，術中出血量為7～59ml，平均為（12.1±2.2）ml。采用環(huán)狀深凹形切除的LEEP術患者的手術時間為 6～35min，平均為（9.2±2.1）min，術中出血量為 4～55ml，平均為（12.1±2.2）ml。術后，患者中治愈的有 135 例，治愈率為 97.1%。結論 LEEP治療宮頸上皮內瘤變的臨床價值較高。

宮頸上皮內瘤變；宮頸電熱圈環(huán)切術；臨床價值

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，在婦科腫瘤中的發(fā)病率位居第2位，對女性的身心和生活質量產生嚴重危險[1-3]。宮頸癌是由于人類乳頭瘤病毒（HPV）的感染引起的，它也是醫(yī)學界迄今能夠找出致病原因的癌癥。宮頸上皮內瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，指癌癥發(fā)生前該部位發(fā)生的病變，宮頸癌前病變是宮頸癌防治的重要階段[4]。其發(fā)展到宮頸癌的時間約需10年，因此，如果患者能在宮頸癌前病變的階段得到準確的診斷和及時的干預、治療，可避免宮頸癌的發(fā)生。近年，宮頸癌前病變在婦女中發(fā)病率明顯增加，目前，宮頸電圈環(huán)切除術（LEEP）是臨床治療CIN的重要方法。該技術于1981年法國學者首次報道[5]。其主要采用低電壓、高電流以及細小的環(huán)形電刀切除宮頸病變，具有術中出血少、手術時間短及一次性治愈率高等優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2012年3月廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院收治的139例宮頸上皮內瘤變的患者，患者均行術前陰道鏡活檢，對病情狀況進行判斷。年齡23～67歲，平均年齡為（38.3±2.1）歲，其中陰道鏡活檢顯示CIN I有12例，CIN II有105例，CIN III有22例。其中未產婦69例，經產婦70例。婦科體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸異常并無明顯的臨床癥狀50例，不規(guī)則陰道流血的癥狀例數(shù)30例。血性白帶患者例數(shù)59例。

1.2 方法 139例患者均行LEEP進行治療，并進行術后病理診斷。具體操作為：（1）術前半個月進行常規(guī)檢查，確認無盆腔炎、陰道炎的患者，待患者月經干凈后3～7d內實施LEEP刀手術治療?；颊吲趴瞻螂兹“螂捉厥?，暴露外陰，進行常規(guī)陰道外消毒，并進行麻醉；（2）在對病變組織進行切除的過程中，根據(jù)患者的病情狀況，選用環(huán)狀淺凹形切除和環(huán)狀深凹形切除兩種LEEP的手術進行。其中環(huán)狀淺凹形切除的患者有69例，環(huán)狀深凹形切除的患者有70例。于患者的宮頸表面涂抹盧戈氏液，切除范圍距碘不著色區(qū)外緣0.5cm。LEEP手術范圍取決于陰道鏡下轉化區(qū)的類型與CIN分級。CINⅠ根據(jù)宮頸形態(tài)切除加電灼，力求術后使宮頸保留較好的形態(tài)。CINⅡ切除深度1.2～1.5cm；CINⅢ根據(jù)宮頸形態(tài)切除范圍：深1.5～2.5cm，必要時補切1～2次；（3）術中，對手術創(chuàng)口進行電凝止血，術后，在陰道內填充凡士林紗布進行壓迫止血。24h后取出紗布；（4）進行切除組織的病理檢查。與此同時，采用陰道鏡檢查對患者進行檢查，應用放大技術直接觀察外陰、陰道和宮頸上皮結構和血管形態(tài)，也用于識別與癌有關的異型上皮、異型血管，指導可疑病變部位的活組織檢查，輔助診斷宮頸上皮內瘤變及早期宮頸癌。并通過觀察對病變部位和病情的嚴重程度進行評估。

1.3 觀察指標 LEEP術后，對患者的病理檢查結果進行分析記錄，并與術前陰道鏡檢查結果進行比較分析。并且記錄分析手術情況及術后的情況。具體術后恢復狀況的評價標準為：痊愈：術后6個月，未出現(xiàn)宮頸上皮內瘤變；好轉：術后，患者的病情狀況出現(xiàn)明顯改善，且瘤變狀況逐漸改善；殘留：術后半年內細胞學異常且有組織學證實的病變。復發(fā)：術后半年內細胞學檢查陰性，半年后才發(fā)生的經組織學證實的病變?yōu)閺桶l(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。正態(tài)計量資料采用“均數(shù)±標準差（±s）”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LEEP術后病理診斷與術前陰道鏡活檢診斷結果的比較 LEEP術后病理結果與術前陰道鏡活檢完全符合的有43例，不符合的有96例，其中病情加重為10例，病情減輕86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。LEEP術后病理結果與術前陰道鏡診斷的結果差異統(tǒng)計學意義（見表1、表2）。

2.2 LEEP術手術情況 采用環(huán)狀淺凹形切除進行手術的患者的手術時間明顯短于環(huán)狀深凹形切除的患者，兩組比較有統(tǒng)計學意義（t=2.3515，P=0.0201），術中出血量明顯少于環(huán)狀深凹形切除患者（t=5.4829，P=0.0000），治愈率明顯高于環(huán)狀深凹形切除患者（χ2=8.3069，P=0.0401，見表 3）。

表1 LEEP術后病理診斷與術前陰道鏡活檢診斷結果的比較(n)

表2 陰道鏡活檢病理與LEEP術后病理結果比較

表3 電熱圈環(huán)切術手術情況(n)

3 討論

陰道鏡下對宮頸病變組織進行活檢，通過對細微結構的觀察，活檢目標更準確，提高活檢的陽性率。本研究中陰道鏡下活檢與LEEP術的病理總符合率是99.3%，但陰道鏡下活檢有以下幾方面不足：（1）陰道鏡檢查的準確性受設備和檢查者技術水平的影響，子宮頸病變常發(fā)生在鱗狀上皮交界處，若宮頸管暴露不滿意，活檢部位太表淺、活檢組織太破碎可導致假陰性結果。（2）受患者年齡、身體狀況的影響，特別是絕經后的婦女，其鱗狀上皮已萎縮，上皮層減少，病變的著色反應、陰道鏡輪廓不明顯，宮頸活檢取材困難，深部病變未取到。（3）CIN可能是多組織多起源、多中心病變，索然有從低級別到高級別移行漸進的標本，但更多的標本表現(xiàn)出始動因素直接促進樂高級別CIN的組織發(fā)生[7]。陰道鏡下活檢不足以覆蓋到整個宮頸，所取的部位不一定是最重或最輕的病變。（4）病理醫(yī)生對CIN的診斷存在一定的偏差。病理診斷存在一定的主觀性，當組織有擠壓、破碎時，會產生誤差。

宮頸上皮內瘤變一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)[8]。高頻電波刀治療宮頸疾病是一種非常精細的手術，不僅對周圍組織無損傷，治療過程無疼痛，術后不留瘢痕，且能較好地避免出血或感染等并發(fā)癥[9-10]。對于宮頸糜爛較深或面積較大、宮頸肥大、宮頸炎性增生、癌前病變者，一般考慮住院做錐切或全子宮切除術，費用高，治療時間長，創(chuàng)傷大，易形成瘢痕。該手術操作簡單，不用住院，費用底，具有無創(chuàng)、安全、恢復快、無放射性、保留生育功能及盆腔底部的完整性、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[11-12]。LEEP是近年婦科的一項新技術，用于宮頸環(huán)錐切，在快速切割的過程中，減少患者痛苦，但由于宮頸活檢的局限性，對后續(xù)治療往往容易造成治療過度或不足。LEEP切除的組織范圍較大、較完整，能明顯提高病理診斷的陽性率，減少浸潤癌的漏診。2001年9月6～8日，美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）組織專家進行了深入討論，制定了宮頸細胞學異常和組織學診斷的宮頸上皮內瘤變的2001臨床處理指南[13-14]。ASCCP推薦的

2001CIN的臨床處理指南遵從循證醫(yī)學的原則，充分考慮一項處理的采取與否對患者可能引起的并發(fā)癥和損害。對每一項處理指南提供的臨床資料進行了分級評估。認為未經治療的CINⅠ具有較高的自然消退率和較低的癌變率。其研究結果表明57%的患者自然消退，11%進展為CINⅡ和CINⅢ，0.3%發(fā)展為浸潤癌。并推薦經活組織檢查確診的CINⅠ，可以選擇臨床隨訪和治療。可選擇的治療方法包括宮頸病變的破壞或切除。對于陰道鏡檢查不滿意的CINⅠ患者，建議最好采用病變切除術。ASCCP建議，對于陰道鏡結果滿意的CINⅡ和CINⅢ患者，在除外浸潤癌之后，可選擇宮頸病變切除術或表面破壞術。

本研究對139例術前經陰道鏡活檢的患者采用LEEP術進行治療。發(fā)現(xiàn)LEEP術后病理結果與術前陰道鏡活檢完全符合的有43例，不符合的有96例，其中病情加重的10例，病情減輕86例。陰道鏡活檢對CIN的診斷率為99.3%。LEEP術后病理結果與術前陰道鏡診斷的結果差異無統(tǒng)計學意義。采用環(huán)狀淺凹形切除的LEEP術患者的手術時間為5～39min，平均為（10.1±2.4）min，術中出血量為 7～59ml，平均為（12.1±2.2）ml。采用環(huán)狀深凹形切除的LEEP術患者的手術時間為6～35min，平均為（9.2±2.1）min，術中出血量為 4～55ml，平均為（12.1±2.2）ml。術后，患者中治愈的有135例，治愈率為97.1%。綜上所述，采用LEEP術對宮頸上皮內瘤變進行診治，效果良好。

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Objective To study the clinical value of the loop electrosurgical excision procedure (LEEP) in cervical intraepithelial neoplasia.Method 139 cases of colposcopy biopsy showed the patients with cervical intraepithelial neoplasia from March 2009 to March 2012 in the hospital were studied.The patients were treated with annular shallow concave resection and deep concave annular with two kinds of LEEP surgery, pathological diagnosis and preoperative colposcopy biopsy results were compared, and surgical and postoperative case were recorded and analyzed. Results After the postoperation, the pathological and the preoperative colposcopy biopsy in full compliance with the number of cases was 43 cases, 96 cases did not meet, 10 cases aggravated, 86 cases improved. Colposcopy biopsy diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia was 99.3%. For the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia results with the preoperative colposcopy LEEP postoperative pathological diagnosis was no signifi cant difference.LEEP surgery patients using annular shallow concave resection operation time was 5-39 min, with an average (10.1±2.4) min, intraoperative blood loss was 7-59 ml, on average, (12.1±2.2) ml. LEEP surgery patients using deep concave annular resection operation time was 6-35 min, with an average (9.2±2.1) min, intraoperative blood loss in 4-55 ml, on average, (12.1±2.2) ml. After surgery, patients with 135 cases of healing, the cure rate was 97.1%. Conclusion The clinical value of the LEEP in treatment to cervical intraepithelial neoplasia has higher value.

Cervical intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure; Clinical value

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.045

廣東 528300 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院產科 （周瓊蔣麗江）