陸濤

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602(2014)04-0259-02

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）是采用引導針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根由硅膠材料制成的、標有刻度并能放射顯影的中心靜脈導管插入，使其頂端置入上腔靜脈的深靜脈導管置入術。２０世紀９０年代初在美國開始使用，是一種安全的置管方式。而由留置PICC導管所引發(fā)的導管相關性的感染，臨床癥狀無特異性，應高度重視。其發(fā)生主要與操作者在各種治療過程中無菌操作不嚴格或操作不夠熟練污染導管裝置、患者皮膚菌群遷移、患者敷料浸濕后未及時換藥及導管種類、穿刺部位、患者體質(zhì)及疾病等有關，也可來自患者其他部位的感染[1-2]。以下是對PICC導管相關感染的原因研究現(xiàn)況：

1藥物性質(zhì)

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是細菌的良好培養(yǎng)基, 同時機體有導管這個異物的存在,細菌不會被免疫系統(tǒng)完全清除, 也很難被抗菌藥物所殺滅, 所以可以引起相關性感染[3]。

2輸液微粒

在藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會帶人微粒, 輸液環(huán)境中的細小微粒也可能進人藥液[4]。有研究證實, 皮下組織、毛發(fā)樣雜物、表皮及表皮下組織進人血液循環(huán)后滯留毛細血管內(nèi), 機化、鈣化形成異物性肉芽腫或炎性包塊可以引發(fā)感染[5]。

3患者因素

表現(xiàn)在年齡、疾病診斷以及機體免疫力方面。留置PICC的患者普遍體質(zhì)弱，免疫力差，住院時間長。而且，留置PICC導管的患者大多是腫瘤化療病人或是白血病病人，對于腫瘤化療病人本身抵抗力差且白細胞減少，增加了感染的幾率；而白血病病人，血小板數(shù)量減少，凝血機制差，導管穿刺處會有滲血，成為細菌的培養(yǎng)基，也進一步增加了感染的機會[6]。Mollee等人[7]對成年癌癥患者的導管相關性感染的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：患有血液惡性腫瘤的病人發(fā)生PICC導管相關性感染的危險性高。

4導管因素

導管在插人血管24-48h后便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導管周圍, 微生物可在其中繁殖,而材料優(yōu)良和表面光滑的導管可可防止纖維及細菌粘附, 減少感染及內(nèi)膜損傷。目前臨床上所使用的多腔導管其優(yōu)點在于靜脈通道多, 管腔分隔, 在滿足不同成分液體輸人時, 避免了藥物配伍禁忌。但是同時也增加了導管相關感染的幾率，國內(nèi)學者的一項前瞻性臨床研究證實[8]：多腔導管同感染有顯著的相關關系, 單腔導管感染率8.3% , 多腔導管感染率達37.3%。這也與國外學者Templeton的研究結果相似[9]。同時，國內(nèi)外對不同材質(zhì)的導管所引發(fā)的感染發(fā)生率也做了研究，但結論卻不同。例如，國外學者研究發(fā)現(xiàn)聚氨酯PICC的靜脈炎發(fā)生率(5．6％)明顯低于硅膠PICC(35．9％)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)[10],但國內(nèi)學者研究時卻發(fā)現(xiàn)聚氨酯材料的PICC(4／96)比硅膠材料PICC(1／256)的靜脈炎發(fā)生率高[11]。另外，不同大小型號的導管對感染的發(fā)生也不同。管徑較大的導管占據(jù)血管腔的位置多,導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減緩，因此對血管的機械性刺激相應增加，容易引發(fā)機械性靜脈炎[12]。

5穿刺者的操作技術

因操作者技術不夠熟練, 反復穿刺對血管內(nèi)壁及皮下組織的損傷,同時，無菌物品暴露時間過久,或?qū)Ч芪催M體內(nèi)之前即已被污染,都可以使導管相關性感染機會增加。有文獻報道放置鎖骨下靜脈導管小于50次的操作人員,其導管相關膿毒癥的風險比熟練者高2倍以上[13]。宋紅玲等[14]對PICC導管相關性感染的危險因素進行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，操作人員技術不熟練作為引起感染的相關因素，其OR值為3.45, 是最危險因素。

6導管的日常護理

包括及敷料和接頭的更換，及輸液前后沖管和封管技術。首先，導管污染的接頭最有可能引起導管相關感染及膿毒癥,有研究表明中心靜脈導管感染在發(fā)生前或同時導管接頭培養(yǎng)呈陽性,中心靜脈導管感染也會十分嚴重[15]。當前，使用透明無菌敷料貼膜來保護穿刺點和導管越來越普遍，透明敷料可以增加穿刺部位的可視性，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，減少導管的移動和污染。美國靜脈輸液護士協(xié)會（INS）規(guī)定中心靜脈導管使用半透膜敷料至少每7天更換一次。施冰芳等人[16]將銀離子抗菌敷料和普通無菌敷料分別用于picc置管感染的病人進行臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)使用銀離子抗菌敷料效果優(yōu)于普通敷料。此外，輸液前的使用生理鹽水開管以及輸液結束后使用低濃度的肝素液封管可以有效防止沉積在導管中的纖維蛋白性血栓，也減少了微生物的定植，從而減少感染[17]。

7PICC導管留置時間

有研究[18]表明置管留置時間越長,細菌的定置率越高，導管相關感染發(fā)生率越高，大于30天的風險是小于30天的2.99倍。就目前而言，尚不能明確PICC的留置時間,INS的推薦時間為1年,如果疑似有污染、出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥或治療結束時應及時拔除。張義慧等[19]研究表明, 在護理措施保障下, PICC 留置時間可達249天。但隨著留置時間的增加, 總感染率及導管敗血癥的發(fā)生率也隨之增加。

PICC導管是腫瘤患者和危重癥患者治療過程中進行監(jiān)測、補液、輸血、全胃腸外營養(yǎng)和輸入各種搶救藥物的重要通路。而由導管留置引發(fā)的感染臨床上很多見，探究PICC導管相關性感染的原因是多方面的。 因此，臨床護士應充分評估其發(fā)生原因，做到預防為主、主動干預、措施得當，對預防PICC導管相關感染的發(fā)生、減輕損傷程度，具有積極的意義。

參考文獻

[1] P. Mollee a,M. Jones, J. Stackelroth b，et al．Catheter-associated bloodstream infection incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study [J]．Journal of Hospital Infection 78 (2011) 26-30.

[2]Mark J.Hogan,Brian D.Coley,William E.Shiels ,et al．Recurrent deep venous thrombosis complicating PICC line placement in two patients with cystic fibrosis and activated protein C-resistance [J]．Pediatr Radiol (1998) 28: 552-553.

[3]呂小紅,張日惠,趙瑩, 等.腫瘤患者鎖骨下靜脈置管術后感染因素[J].解放軍護理雜志,2004,21(1):3.

[4]宋葵. PICC 導管感染相關因素的研究現(xiàn)狀[J].護理管理雜志,2009, 9 (11) : 27-29.

[5]武忠弼.病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:108.

[6]周亞男,于蕾.留置靜脈輸液導管的應用與護理[J]實用腫瘤學雜志,2004,(5):53-54.

[7]Mollee P, Jones M, Stackelroth J,et al.Catheter-associated bloodstream infection incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study[J].J Hosp Infect,2011,78(1):26-30.

[8]杜斌,陳德昌,劉大為,等.危重病患者中心靜脈插管相關性感染的前瞻性研究[J].中華外科雜志,1997,35(7):3981.

[9]Templeton A, Schlegel M, Fleisch F,et al. Multilumen central venous catheters increase risk for catheter-related bloodstream infection: prospective surveillance study[J].Infection,2008,36(4):322-327.

[10]Simon Turcotte，M D，Serge Dube，et a1．Peripherally Inserted Central Venous Catheters Are not Superior to Central Venous Catheters in the Acute Care of Surgical Patients on the Ward[J].World J Surg，2006,30:1605-1619．

[11]趙潔.40例白血病患者PICC非計劃拔管原因分析與對策[J].中華護理雜志，2007,42(2):174-175．

[12]尹紅梅,邊志衡,夏梅．血管與導管選擇對PICC置管引發(fā)并發(fā)癥的影響[J]．現(xiàn)代生物學進展，2007,7(8):1220-1221.

[13]姜瑩, 周穎.ICU中心靜脈導管相關性感染的預防與護理進展[J].護士進修雜志,2008,23(20):1883 - 1886.

[14]宋紅玲,倪杰.PICC導管相關性感染的危險因素Logistic多元回歸分析[J].護理實踐與研究, 2010,7(11):1-3.

[15]Lynn CH,Hadaway. Keeping central line infection at bay[J]．Nursing 2006,36(4):58-75．

[16]施冰芳,周玲麗,鄭漫艷.銀離子抗菌敷料治療PICC置管穿刺點感染的療效[J].解放軍護理雜志,2010,27(4):528-529.

[17]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中華實用外科雜志,2008,28(6):413-414.

[18]董美平,朱金強,王文升.重癥監(jiān)護室中心靜脈導管相關性感染32例[J].臨床醫(yī)學,2009,29(5):97-98.

[19]張義慧,王艷萍,黃莉.老年患者PICC 置管留置時間的探討[J].現(xiàn)代護理, 2008,14(2):303-305.