邊婧 房進(jìn)輝

摘要：目的：探討職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的實(shí)驗(yàn)室檢查的質(zhì)量控制方法。方法：分別從分析前，分析中，分析后三方面進(jìn)行質(zhì)量控制。從檢驗(yàn)項(xiàng)目、受檢者、標(biāo)本、儀器、檢驗(yàn)結(jié)果等方面管理，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的檢驗(yàn)工作質(zhì)量管理，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；實(shí)驗(yàn)室檢查； 項(xiàng)目； 質(zhì)量控制； 方法【中圖分類號(hào)】R446【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0246-02

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的重要內(nèi)容，是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，通過(guò)定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測(cè)勞動(dòng)者的健康狀況，分析勞動(dòng)者的健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系，并及時(shí)將健康檢查和資料分析結(jié)果報(bào)告給用人單位和勞動(dòng)者本人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動(dòng)者健康。檢驗(yàn)檢查是職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的重要方法和內(nèi)容。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿液常規(guī)，生化檢查。一些特殊檢查： 尿β2-微球蛋白，虎紅緩沖液玻片凝集試驗(yàn)，淋巴細(xì)胞微核率及染色體畸變率。血常規(guī)的檢測(cè)可用傳統(tǒng)的毛細(xì)血管采血，顯微鏡檢查或血液分析儀器的檢測(cè)。前者常規(guī)檢查只含紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類計(jì)數(shù)，常用的是手指尖毛細(xì)血管采血法；儀器的檢測(cè)已把血常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目增多，約18~30項(xiàng)參數(shù)，常用的是靜脈采血法。

常規(guī)尿液檢查包括尿比重、酸堿度、尿蛋白、尿糖和顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查。尿液分析儀還可同時(shí)測(cè)定其他項(xiàng)目。肝功能常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目包括：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。β2-微球蛋白(β2-MG)合成速率恒定，在正常人血中濃度很低，僅由腎小球自由濾過(guò)，濾過(guò)的β2-MG不再反流入血，幾乎都被腎近曲小管攝取并降解。當(dāng)腎小管功能受損時(shí)，β2-MG重吸收和降解減弱，清除率下降，尿β2-MG排出量增加。測(cè)定尿β2-MG是檢測(cè)腎小管病變敏感而特異的方法。應(yīng)用于鎘等重金屬的職業(yè)接觸或環(huán)境接觸的人員的體檢?；⒓t緩沖液玻片凝集試驗(yàn)用于診斷人畜共患布魯菌病。布病具有明顯的地區(qū)性和職業(yè)性，以農(nóng)牧區(qū)和從事飼養(yǎng)、放牧、獸醫(yī)、皮毛加工業(yè)、屠宰業(yè)等人群高發(fā)。此病極易引起實(shí)驗(yàn)室感染，操作時(shí)要小心，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。工作人員必須戴口罩，衣帽手套，在工作臺(tái)上鋪上用消毒液浸泡紗布，結(jié)束時(shí)，所有材料用具，廢棄物都經(jīng)高壓滅菌后方可運(yùn)出室外。淋巴細(xì)胞微核率及染色體畸變率長(zhǎng)期低劑量電離輻射作用于人體，可導(dǎo)致外周血白細(xì)胞暫時(shí)性升高或降低。輻射能直接或間接促使生物大分子發(fā)生電離和分解、化學(xué)鍵斷裂或交聯(lián)，導(dǎo)致DNA損傷、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率增加。外周血淋巴細(xì)胞微核率測(cè)定作為對(duì)職業(yè)性放射性工作者所受輻射損傷的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)非常有意義的指標(biāo)，亦列為我國(guó)慢性放射病診斷的重要檢測(cè)指標(biāo)之一。健康成人外周血淋巴細(xì)胞微核細(xì)胞率正常值范圍為0-6‰,均值為1.2‰, 檢驗(yàn)工作的質(zhì)量控制。按照全面質(zhì)量管理的原則，做好分析前、分析中、分析后各過(guò)程的工作，加強(qiáng)質(zhì)量管理，是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵和核心。

1分析前的質(zhì)量控制

該階段是從臨床醫(yī)生開(kāi)出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ) 存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)室驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過(guò)程。

1.1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施：在制定計(jì)劃之前要做調(diào)研與準(zhǔn)備工作，了解工作場(chǎng)所的職業(yè)病危害因素，掌握用人單位的職業(yè)衛(wèi)生學(xué)資料，明確有害因素的強(qiáng)度、個(gè)體暴露時(shí)間的長(zhǎng)短，確定本次職業(yè)健康檢查的對(duì)象。根據(jù)各企業(yè)的行業(yè)類別、工作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、危害因素的不同，依據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ188-2007》中《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期》的規(guī)定，制定職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃，仔細(xì)核對(duì)并確定每位受檢者的危害因素及體檢項(xiàng)目。根據(jù)相關(guān)的操作規(guī)程制定作業(yè)指導(dǎo)書，其中包括目的、職責(zé)、操作規(guī)程、支持性文件、記錄表格等內(nèi)容，檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作。

1.2受檢者體檢時(shí)間安排：合理安排受檢者體檢時(shí)間。由于毒物在體內(nèi)的代謝方式及半衰期不同，故檢驗(yàn)人員應(yīng)了解受檢者接觸危害因素的狀態(tài)，合理安排每一位受檢者的體檢時(shí)間，并告知檢查的相關(guān)要求和注意事項(xiàng)，保證標(biāo)本能真實(shí)地反映當(dāng)前狀態(tài)。 準(zhǔn)確填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單：醫(yī)生要準(zhǔn)確無(wú)誤地填寫申請(qǐng)單，字跡要清晰可讀，寫明患者姓名、年齡、性別、體檢號(hào)以及標(biāo)本來(lái)源。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫不清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過(guò)程不能全面獲取患者信息，以至于不能根據(jù)患者生理變化對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、誤診等情況?；颊邷?zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如，當(dāng)患者處于興奮、激動(dòng)、恐懼狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高；患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時(shí)增高；而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、甘油三脂、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。所以，當(dāng)采集患者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況，應(yīng)該在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，從而方便檢驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對(duì)患者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：①核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填寫與標(biāo)簽是否一致；②采血最好以坐位或臥位，從而確保安全；③止血帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)緊、過(guò)長(zhǎng)，也不要用力拍打穿刺部位，檢驗(yàn)人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶；④采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求；⑤避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的污染。

1.3標(biāo)本保存、運(yùn)輸條件要求 ?？鼓谑覝叵拢琖BC（白細(xì)胞）、RBC（紅細(xì)胞）、PLT（血小板）可穩(wěn)定24小時(shí)，白細(xì)胞分類可穩(wěn)定6-8h，血紅蛋白可穩(wěn)定數(shù)日。但鏡下白細(xì)胞分類，2小時(shí)后粒細(xì)胞形態(tài)即有變化，故需做鏡檢下分類的應(yīng)急早推血片。4℃會(huì)影響PLT（血小板）和MPV（平均血小板體積）值，故不能及時(shí)檢驗(yàn)時(shí)，血液應(yīng)在室溫保存。尿液標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢，夏季1h內(nèi)、冬季2h內(nèi)完成檢驗(yàn)，以免細(xì)菌污染，細(xì)胞溶解，尿內(nèi)化學(xué)物質(zhì)發(fā)生改變。如不能及時(shí)送檢，應(yīng)置4℃下冷藏保存，但冷藏時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)6小時(shí)。不加抗凝劑的血液標(biāo)本，可以離心分離出血清后-20℃冷凍保存。 標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)密閉，防止泄漏和污染，并準(zhǔn)確記錄和編號(hào)。

2分析中的質(zhì)量控制

該階段是從接受標(biāo)本開(kāi)始，主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過(guò)程中質(zhì)量控制等，直至檢測(cè)結(jié)果出來(lái)。維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵，所以，必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書面保養(yǎng)記錄，從而有利用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。 準(zhǔn)備試劑：檢測(cè)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說(shuō)明書來(lái)配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發(fā)；對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試劑，要觀察其穩(wěn)定性；對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑，要及時(shí)更換。分析過(guò)程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體系，從而使檢驗(yàn)分析的全過(guò)程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況，必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記錄，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過(guò)程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。

3分析后的質(zhì)量控制

認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越系統(tǒng)，越來(lái)越自動(dòng)化，所以，檢驗(yàn)人員之間的配合也越來(lái)越多。無(wú)任是患者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)，上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果，以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤，并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。必要時(shí)可重新留取標(biāo)本復(fù)檢。注意分析后標(biāo)本的保存：檢驗(yàn)分析后，采集的標(biāo)本不可隨意丟棄，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本種類及檢測(cè)指標(biāo)的不同分別進(jìn)行保存，保存時(shí)間及環(huán)境、溫度應(yīng)符合要求，確保保存后的檢測(cè)結(jié)果與初次檢測(cè)結(jié)果仍有可比性。結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行客觀全面地分析，這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。

在工作中檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格對(duì)分析前、分析中、分析后三方面進(jìn)行質(zhì)量控制，尤其是分析前的準(zhǔn)備及標(biāo)本采集工作，以提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為用人單位和勞動(dòng)者提供正確的結(jié)果，保障勞動(dòng)者的權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

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