張冬敏

摘要：目的：探討子宮內(nèi)翻的發(fā)診斷、治療及預(yù)防。方法：對(duì)2010年以來發(fā)生的16例子宮內(nèi)翻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：對(duì)發(fā)生的16例子宮內(nèi)翻患者，經(jīng)手法復(fù)位6例，開腹還納10例，所有患者均全部治愈出院。結(jié)論：處理好第三產(chǎn)程是預(yù)防子宮翻出的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)翻；第三產(chǎn)程；治療；預(yù)防【中圖分類號(hào)】R711.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0096-01

子宮內(nèi)翻是少見且較嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)后急性子宮翻出約90％伴大量出血，是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一，死亡率極高[1]。子宮內(nèi)翻是較少見的產(chǎn)傷，子宮內(nèi)翻確診后應(yīng)立刻處理，全身情況改善后，立刻復(fù)位。選取2010年1月～2013年12月產(chǎn)婦發(fā)生子宮內(nèi)翻患者16例，經(jīng)臨床治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的16例子宮內(nèi)翻患者，其中年齡23～39歲，孕周27～41周,初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，均有人工流產(chǎn)史1～4次。單胎8例，完全性子宮內(nèi)翻7例，不完全性子宮內(nèi)翻9例。

1.2方法：（1）產(chǎn)婦情況良好，可先給哌替啶(杜冷丁)、嗎啡及阿托品等止痛劑使宮頸松弛。同時(shí)輸液，并做輸血準(zhǔn)備后行陰道徒手還納術(shù)，將翻出的子宮復(fù)位。由于多數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克，首先要輸液、輸血，搶救休克，同時(shí)用溫鹽水紗布覆蓋在翻出的子宮上，等一般情況稍好轉(zhuǎn)即行陰道還納術(shù)，不要等待時(shí)間過長，多數(shù)患者常因失去搶救時(shí)間而死亡。（2）如胎盤尚未剝離，應(yīng)先復(fù)位再娩出胎盤，以免復(fù)位前剝離胎盤加重出血與休克。如因胎盤附著而還納困難或部分剝離伴大出血時(shí)可先剝離胎盤。（3）陰道徒手還納術(shù)：術(shù)前一定要給麻醉以減輕由神、經(jīng)刺激引起的疼痛及休克，并使宮頸口松弛有利于復(fù)位。消毒外陰陰道，一手伸入陰道，輕輕擴(kuò)張子宮頸環(huán)，再將翻出之宮底向上托到宮頸水平[2]。另一手在腹部宮底凹陷處將宮頸環(huán)輕向下推。當(dāng)脫出的宮底被推入宮腔后，子宮復(fù)位，停止麻醉，立即肌內(nèi)或靜脈注射催產(chǎn)素或麥角新堿等宮縮藥，促進(jìn)子宮收縮后再慢慢退出宮腔的手，復(fù)位即成功。術(shù)后給抗生素預(yù)防或控制感染。（4）經(jīng)腹部還納術(shù)：當(dāng)陰道還納失敗后即考慮從腹部還納。在麻醉下開腹，進(jìn)入腹腔，見宮底向陰道凹陷形成狹窄環(huán)。用兩鼠齒鉗分別夾住翻出的子宮向上提，或由助手在陰道幫助將宮底向上頂，最后使子宮復(fù)位。如宮頸環(huán)緊而使還納困難時(shí)，可切開環(huán)。切開宮頸環(huán)前部剪開膀胱腹膜反折，推下膀胱，以免損傷。切開環(huán)后邴時(shí)要注意勿傷及直腸。還納后用腸線將切口間斷縫合。關(guān)腹前應(yīng)愉杏鄰近臟器有無損傷。（5）如翻出時(shí)間過長而有明顯感染及組織壞死時(shí)，應(yīng)先控制感染，再作子宮切除術(shù)。

2結(jié)果

對(duì)發(fā)生的16例子宮內(nèi)翻患者，經(jīng)手法復(fù)位6例，開腹還納10例，所有患者均全部治愈出院。

3討論

子宮內(nèi)翻的發(fā)生有急有緩，但都有一個(gè)漸進(jìn)的過程。先是胎盤附著部位的子宮弛緩，在臨床上不易察覺；繼而子宮體翻出于陰道內(nèi)，成為不完全的子宮內(nèi)翻；最后子宮完全翻出于陰道口之外，并有子宮脫垂，則為完全內(nèi)翻。子宮內(nèi)翻病人常有子宮過度膨大及第三產(chǎn)程推壓子宮或牽拉臍帶等病史，突發(fā)劇烈下腹痛，伴有嚴(yán)重休克，陰道出血，陰道有球形軟組織包塊脫出，其上或附有胎盤。仔細(xì)檢查，可見兩側(cè)有輸卵管口陷凹。陰道上方可摸到子宮頸位置高，腫物系由子宮頸口脫出。腹部檢查時(shí)摸不到子宮體，可在恥骨上方摸到呈漏斗狀的子宮[3]。金屬導(dǎo)尿管插入尿道時(shí)有阻力。據(jù)以上臨床表現(xiàn)和檢查所見，診斷可以確立。

子宮內(nèi)翻的治療依急性、慢性、內(nèi)翻程度、感染程度及是否保留生育功能而定。急性子宮內(nèi)翻應(yīng)迅速在麻醉下行手法子宮還納。外陰、陰道及脫出的腫物充分消毒。子宮頸環(huán)縮小，不易擴(kuò)張者，可注射阿托品0.5mg，或用乙醚行全身麻醉。在無菌操作下，用手掌托住內(nèi)翻的子宮底部，輕柔地向上還納。將最后脫出的部分最先送回，避免將子宮中部先上推。復(fù)位后用無菌紗布條填塞子宮，并用子宮收縮劑，以防子宮再翻出。如胎盤未剝離，最好先還納再剝離；若宮頸環(huán)小，翻出包塊過大，影響還納，或胎盤已部分剝離且有大出血，則可先手剝胎盤，再行還納。經(jīng)陰道徒手還納失敗，對(duì)部分內(nèi)翻的病例，可經(jīng)腹用組織鉗夾住內(nèi)翻的子宮壁，交替向上提，使之復(fù)位。復(fù)位成功后仍經(jīng)陰道填塞紗條，注射宮縮劑，防再翻出。慢性子宮內(nèi)翻須經(jīng)腹或經(jīng)陰道行手術(shù)矯治，手術(shù)應(yīng)自子宮前面或后面切開宮頸環(huán)及部分子宮壁，將子宮復(fù)位后再縫合切口。無生育要求者同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

子宮翻出主要是第三產(chǎn)程處理不當(dāng)所致，處理好第三產(chǎn)程是預(yù)防子宮翻出的關(guān)鍵。尤其是在胎盤未剝離前勿強(qiáng)拉臍帶或在腹部用力壓宮底。防止子宮翻出的發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，熟練掌握接生技術(shù)，正確處理第三產(chǎn)程，不可用力擠壓子宮或強(qiáng)拉臍帶，以防止發(fā)生子宮內(nèi)翻。對(duì)多胎、羊水過多、子宮收縮乏力或應(yīng)用硫酸鎂者，胎兒娩出后立即應(yīng)用縮宮素。發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻立即全麻下還納。子宮黏膜下肌瘤患者應(yīng)警惕子宮內(nèi)翻，一定要檢查子宮體。

參考文獻(xiàn)

[1]顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.395.

[2]莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，675-678.

[3]王長麗，牛秀敏.產(chǎn)科急癥病例精編.