鄧巍 蔣興春 趙林海

摘要：目的: 探討極度胰島素抵抗綜合征的治療措施。方法: 通過對多位患者病歷資料的研讀，結合患者的病征觀察和臨床實踐，制定出系統(tǒng)的診療方案。結論: 極度胰島素抵抗綜合征的治療首先要區(qū)分不同的臨床類型，做出全面的評估，根據(jù)患者的具體情況采取不同的對癥治療干預手段。

關鍵詞：內(nèi)分泌；胰島素；抵抗綜合征【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0077-01

極度胰島素抵抗綜合征是一類由多種病因引起的胰島素不敏感綜合征，分為先天性與后天性兩大類，前者與遺傳有關，后者主要由各種生理因素、應激或疾病因素引起。下面將極度胰島素抵抗綜合征的治療分析匯報如下。

1診斷對策

1.1診斷要點:(1)家族史，如果家系成員中有多個同樣或類似患者，常提示胰島素抵抗為遺傳性IR基因突變所致。(2)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早，呈進行性發(fā)展，突變越嚴重，起病越早，死亡率越高。(3)常伴有特異性臨床表現(xiàn)，尤其是IR基因突變嚴重者常合并器官組織發(fā)育異常，如特殊面容、身材矮小、牙齒及骨骼發(fā)育異常；突變較輕者主要表現(xiàn)為胰島素抵抗相關的癥狀及體征。(4)空腹及負荷后血清胰島素水平顯著升高，同時伴糖耐量異?；蜓娱L后低血糖癥等。(5)胰島素敏感性明顯下降，可選用各種評估胰島素敏感性的手段，結合當?shù)匮芯咳巳阂葝u素敏感性的評估標準，了解患者敏感性下降的程度及性質(zhì)。

1.2鑒別診斷:(1)后天性胰島素抵抗所致多囊卵巢綜合征常表現(xiàn)為肥胖、月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、黑棘皮病、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、LH／FSH比例倒置，為育齡期婦女常見的內(nèi)分泌異常。一般胰島素水平輕中度升高，無IR基因突變存在，對改善胰島素抵抗藥物(如二甲雙胍、噻唑烷二酮類)或單純生活方式干預、減重治療反應良好[1]。(2)后天性胰島素抵抗綜合征也稱為代謝綜合征或x綜合征，常指葡萄糖調(diào)節(jié)受損伴高胰島素血癥、肥胖，尤其是腹型肥胖、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、微量白蛋白尿等多種臨床代謝異常的集合，患者常有不典型黑棘皮病的體征，一般胰島素水平不顯著升高，無特殊面容及體型異常臨床上與IR基因突變所致者區(qū)別明顯。(3)變異胰島素為受體前胰島素抵抗綜合征，測定反應性胰島素時可見胰島素水平顯著升高，測定真胰島素有利于鑒別，進一步胰島素基因突變掃描有利于明確診斷，并判斷胰島素分子缺陷類型。(4)胰島素受體后缺陷所致極度胰島素抵抗綜合征極少見，常伴有其他特殊臨床表現(xiàn)，如Werner綜合征可表現(xiàn)為外周脂肪萎縮、早衰、脫發(fā)、并發(fā)各種惡性腫瘤等；Alstrom綜合征患者多伴有色素性視網(wǎng)膜炎及進行性加重的神經(jīng)性耳聾等。

2治療對策

2.1治療原則:(1)明確診斷，區(qū)分不同的臨床類型，有利于評估預后。(2)由于IR基因缺陷引起的先天性極度胰島素抵抗綜合征，目前尚無有效的針對病因治療措施。(3)根據(jù)患者的具體情況采取不同的對癥治療干預手段。(4)盡可能進行家系調(diào)查及基因突變篩查明確IR受體缺陷類型。

2.2治療計劃:(1)胰島素治療主要針對存在明顯高血糖及酮癥提示胰島β細胞功能衰竭的患者用以控制高血糖。由于胰島素極不敏感，每日胰島素用量可至數(shù)千甚至上萬個單位。(2)胰島素增敏劑使用噻唑烷二酮類藥物干預治療A型胰島素抵抗綜合征者國外曾有1篇文獻報道，結果無效；患者通常體型消瘦，二甲雙胍一般也不適宜使用。(3)基因重組人胰島素樣生長因子-1因其結構與胰島素類似，其受體后信號轉(zhuǎn)導通路及對代謝調(diào)節(jié)作用亦與胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導通路類似，曾有人試用于治療矮妖精貌綜合征，提示有一定的代謝改善作用。(4)飲食治療對于存在餐后延遲低血糖及夜間低血糖患者，應給予飲食指導，適當分餐，少食多餐，進食低碳水化合物、高脂肪、高纖維素飲食，可減少對胰島素的刺激，并減少延遲低血糖反應及夜間低血糖。(5)對癥治療措施對于A型胰島素抵抗綜合征高雄激素血癥的治療常較困難，卵巢楔形切除可明顯降低血清雄激素水平，減輕黑棘皮病癥狀。拮抗雄激素藥物如氟他胺和螺內(nèi)酯對多毛癥患者有一定效果。

2.3治療方案:(1)極度胰島素抵抗綜合征及Rabson-Mendenhall綜合征無法糾正病因，對癥治療手段有限，預后極差。治療主要根據(jù)血糖監(jiān)測結果及代謝紊亂情況，使用巨量胰島素控制血糖，糾正酮癥酸中毒，對于空腹低血糖則通過加餐及靜滴葡萄糖糾正。還有人試用IGF-1治療，效果有限[2]。(2)A型胰島素抵抗綜合征根據(jù)不同的糖耐量狀態(tài)決定干預治療措施，如處于糖耐量減低或早期輕度糖尿病階段，可通過飲食干預、監(jiān)測血糖及密切隨訪觀察，暫不用藥物治療；若血糖較高一般建議用胰島素控制血糖，或在密切跟蹤的情況下試用格列美脲治療，療效及不良反應不確定。胰島素抵抗相關的其他臨床表現(xiàn)如黑棘皮病、多毛、月經(jīng)紊亂等可使用拮抗雄激素藥物或行卵巢楔形切除，必要時輔以雌孕激素周期療法調(diào)整，同時監(jiān)測藥物不良反應。(3)先天性纖維型非對稱性肌病一般需要大量胰島素控制血糖。

參考文獻

[1]楊國慶,陸菊明,肖建中.一例極度胰島素抵抗綜合征患者的臨床和遺傳學分析.中華糖尿病雜志,2011,03(01):81-84.

[2]張思功,王晉平.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴極度胰島素抵抗綜合征一例.