劉鵬宇 付彧 劉寶翠 張麗君 齊俊艷

摘要：目的：探討胃、十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療體會。方法：選取臨床60例胃、十二指腸潰瘍穿孔臨床治療資料進行分析。結(jié)果：所有患者手術(shù)順利，術(shù)后48h排氣，5～6d開始進食。手術(shù)愈合良好，1~2個月恢復(fù)正常生活和工作。結(jié)論：胃腸道穿孔均應(yīng)經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準備后盡早剖腹探查，清除腹腔滲液，然后將穿孔予以單純修補，或做胃大部切除或腸段切除。

關(guān)鍵詞：胃、十二指腸潰瘍穿孔；手術(shù)治療【中圖分類號】R573【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0075-01

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是胃、十二指腸潰瘍的常見嚴重并發(fā)癥，穿孔又以十二指腸潰瘍?yōu)槎?。急性穿孔時，胃、十二指腸內(nèi)大量內(nèi)容物突然流入腹腔，首先引起化學(xué)性腹膜炎，數(shù)小時后，流人腹腔的胃腸道細菌開始滋長，又逐漸形成細菌性腹膜炎，病情嚴重者可并發(fā)休克。選取臨床2012年2月～2013年10月收治的60例胃、十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療臨床資料進行分析報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的60例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者，男性49例，女性11例，年齡25～71歲，平均36歲。病史2～22年。突然劇列腹痛距手術(shù)時間2～3小時。穿孔直徑0.2～1.2cm。

1.2手術(shù)治療：手術(shù)方法有單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)兩類。

1.2.1單純穿孔縫合術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證：穿孔時間超過8h，腹腔內(nèi)感染嚴重，有大量膿性滲出液；以往無潰瘍病史，或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科藥物治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人；年邁伴有慢性病不能耐受急診徹底潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法可應(yīng)用間斷縫合潰瘍處加大網(wǎng)膜覆蓋，或用網(wǎng)膜補片修補。也有經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合術(shù)加大網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2徹底潰瘍手術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證：胃、十二指腸潰瘍穿孔在8h內(nèi)，或超過8h，腹腔污染不嚴重；慢性潰瘍病史特別是胃潰瘍病人，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，或藥物治療期穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔，并發(fā)出血、梗阻。手術(shù)方法：除胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或穿孔修補術(shù)后行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)后48h排氣，5～6d開始進食。手術(shù)愈合良好，1~2個月恢復(fù)正常生活和工作。

3討論

消化道穿孔是急腹癥的常見原因，和其他急腹癥一樣，特點為起病急、病情重、發(fā)展快、變化多，需要及時診斷和處理，使病人轉(zhuǎn)危為安。胃腸道的急性穿孔，最常見者為胃、十二指腸潰瘍穿孔和外傷性穿孔[1]。絕大多數(shù)(80％)有明確的胃、十二指腸潰瘍病史或有既往類似的腹痛病史。近期內(nèi)癥狀加重，或有情緒波動、過度疲勞等誘因，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刀割樣上腹部疼痛，迅速波及右下腹及全腹，可放射到肩部，常有惡心、嘔吐，并出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏增快、呼吸急促、血壓下降等休克癥狀。查體可見病人表情痛苦，仰臥位時不愿變換體位，腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈"木板樣"強直，全腹壓痛、反跳痛，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失，站立位X線檢查，80％的病人膈下見到游離氣體影。由于穿孔的大小不一，穿孔時胃內(nèi)容物的漏出多少也有不同，故其腹膜炎的范圍可有差別。穿孔小，胃內(nèi)容物不多，尤其穿孔在十二指腸球部者，其滲出的少量胃液可以沿橫結(jié)系膜和升結(jié)腸旁溝注入右下腹，臨床表現(xiàn)有時很像急性闌尾炎。

胃腸道穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔最常見。穿孔穿入腹腔內(nèi)時腹、腹液、腹脂線異常以及麻痹性腸脹氣等影像征象。胃前壁穿孔在腹腔內(nèi)形成游離性氣體，但要注意后壁穿孔的氣體局限于網(wǎng)膜囊內(nèi)；腹膜間位或腹膜后空腔器官向腹膜后間隙穿孔，氣體進入腎旁前間隙及腹腔后其他間隙，出現(xiàn)的積氣征象，而腹腔內(nèi)并無游離氣體。因此，沒有游離氣腹并不能排除胃腸穿孔[2]。胃腸穿孔一般都繼發(fā)腹膜炎征象，主要改變是腹液、鄰近脅腹脂線變模糊、鄰近腸曲反應(yīng)性淤積及腸麻痹。原發(fā)性腹膜炎無氣腹征象與胃腸穿孔所致腹膜炎可區(qū)分，由于胃腸穿孔后的影像學(xué)征象與發(fā)病的時間相關(guān)，因此胃腸道穿孔的診斷是很重要的。

總之，胃腸道穿孔應(yīng)以X線透視、腹部平片檢查為主，結(jié)合臨床癥狀、體征和發(fā)病經(jīng)過，易明確診斷。CT和UsG則主要用于檢查胃腸遭穿孔后的并發(fā)癥。胃十二指腸潰瘍穿孔，如病人入院時發(fā)生腹部劇痛已達 72h以上而腹部體征不明顯、全身反應(yīng)不嚴重者，估計穿孔不大或已自行封閉，可以繼續(xù)保守治療，待腹腔感染更局限化后單做腹腔膿腫切開引流。但一般的胃腸道穿孔均應(yīng)經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準備后盡早剖腹探查，清除腹腔滲液，然后將穿孔予以單純修補，或做胃大部切除或腸段切除。腹腔可以在適當(dāng)沖洗后放置煙卷條引流，也可以在腹腔徹底清除后予以一期縫合，視腹腔污染的程度而定。

消化性潰瘍穿孔的手術(shù)治療方法較多，各有優(yōu)劣，要結(jié)合患者的年齡、工作性質(zhì)(體力或腦力勞動)、經(jīng)濟狀況、是否經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療、營養(yǎng)狀況、發(fā)生潰瘍的誘因是否容易去除、穿孔的時間長短、腹腔污染情況、是否有手術(shù)的絕對禁忌等情況，個體化選擇不同的手術(shù)方式[3]。比如，小兒消化性潰瘍并急性穿孔，建議行修補術(shù)而非行胃大部切除，因為胃大部切除術(shù)后，必然影響患兒對營養(yǎng)的吸收利用，繼而影響患兒的生長發(fā)育。選擇方法上應(yīng)根據(jù)患者全身情況、術(shù)者對手術(shù)方式的熟練程度和經(jīng)驗，從優(yōu)選擇，最終修補穿孔，治愈潰瘍，減少復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻

[1]劉德偉.胃十二指腸潰瘍穿孔238例手術(shù)治療分析.中華新醫(yī)學(xué)，2004，5（4）:306.

[2]鄭俊全.胃十二指腸潰瘍穿孔56例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40（2）:183-184.

[3]黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)［J］.