徐一風

摘要：醫(yī)保支付模式的好壞關系著醫(yī)保的順利實施，是解決當前我國醫(yī)保支付巨大壓力的有效途徑。當前鮮有對醫(yī)保支付模式好壞的評價標準，因此本文著重探討醫(yī)保支付績效審計，初步建立起一個醫(yī)保支付績效審計評價體系框架，希望對我國建立起有效的醫(yī)保支付模式有所幫助。

關鍵詞：醫(yī)保支付模式；績效審計；3E指標

醫(yī)保支付是醫(yī)療保險重要的組成部分，而醫(yī)保支付模式的好壞直接關系著醫(yī)療機構的償付、醫(yī)療費用的控制及醫(yī)保基金的風險承受能力。目前，不斷有醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等新聞爆出，這些新聞的背后暴露出不斷增長的醫(yī)療需求同現(xiàn)行醫(yī)保支付模式的矛盾，因此探討醫(yī)保支付績效審計能夠為醫(yī)保支付模式的改進提供參考依據(jù)，具有重要現(xiàn)實意義。本文主要從醫(yī)保支付績效審計目標、評價指標及評價標準三方面做出初步探討。

一、我國醫(yī)保支付模式及審計目標

（一）我國醫(yī)保支付模式

多年來，我國醫(yī)保償付比例不斷提高，但也面臨著醫(yī)療費用的不斷攀升的困境。社保基金既要保障有效的需求，又要控制必要的費用支出。在這雙重壓力下，探索出一條公平合理而又高效的醫(yī)保支付模式成為解決矛盾的出路。醫(yī)療改革的“十二五”計劃中提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機構和醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用過快增長的責任。

這些年來，我國在探索醫(yī)保支付模式的道路上形成了多種各具特色的醫(yī)保支付模式，主要包括總額預付模式、項目付費模式、病種付費模式及混合付費模式這五種。

1. 總額預付模式

該模式類似增量預算，醫(yī)保管理部門考慮醫(yī)療機構實際情況，以前期醫(yī)療支出為依據(jù)確定當期總的醫(yī)保預付額，按期依照指標總額撥付，超支不補。此種模式的優(yōu)點主要確保醫(yī)?；鸬氖罩胶?，鼓勵醫(yī)療機構積極參與費用管理，在提高醫(yī)療保障水平的前提下有效控制了個人醫(yī)療支出的負擔；缺點主要是對預算科學合理提出較高的要求，誘發(fā)負面影響，如限額治療醫(yī)保病人。

2. 項目付款模式

該模式屬于后付費償付模式，病人按照實際接收的服務報銷。其優(yōu)點是操作簡單易行，缺點是容易誘發(fā)道德風險，不易醫(yī)療費用的控制。

3. 病種付費模式

按照病人的疾病種類、嚴重程度和治療手段等劃分入不同的分組，不同的組別有不同的定額標準。其優(yōu)點是支付標準科學，能一定程度上遏制醫(yī)療費用的快速增長；缺點是定額標準的確定有一定的難度，管理成本高，審查工作量大。

4. 混合模式

混合模式即通過對上面幾種醫(yī)保支付的混合起到發(fā)揮長處遏制不足的作用。這也是我國許多地方主要選用的醫(yī)保結算模式。具體以某市為例，如圖1所示。

從圖1我們可以看出，醫(yī)保支付模式涉及的主體主要有醫(yī)?；鸺搬t(yī)療機構，而當前醫(yī)?；鹂冃徲嬕呀?jīng)有了較為完善的體系，可是對醫(yī)療機構卻鮮有涉及，因此下面圍繞醫(yī)療機構，結合績效審計“3E”指標，探討醫(yī)保支付模式的績效審計。

（二）績效審計目標

審計目標是審計活動的方向也是預期想要達到的目標，各項審計活動必須圍繞審計目標開展?？梢哉f審計目標確定了審計活動的“綱”，其貫穿于整個審計活動的始末。因此，某種程度上講，能否清晰地理解審計目標決定了審計活動的成敗。

醫(yī)保支付績效審計目標將圍繞著經(jīng)濟性、效率性和效果性三方面確定，即所謂的“3E”性原則。

經(jīng)濟性強調了節(jié)省程度，即組織提供和維持既定數(shù)量和質量公共產品及服務的前提下耗費最少的經(jīng)濟資源。就經(jīng)濟性目標而言，醫(yī)保支付績效審計主要是指醫(yī)療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經(jīng)濟使用。

效率性強調了投入與產出之間的比例關系，即是否以最小的投入取得一定的產出或以既定的投入獲得最大的產出。

效果性強調是否達到預期的目標，即預期目標的實現(xiàn)程度及實際效果與預期效果的因果關系。對于醫(yī)保支付績效審計，效果性目標是指實際投入和預期效果兩個目標，考察是否達到了預期的經(jīng)濟和社會效果及醫(yī)保政策對社會公平的影響。

二、醫(yī)保支付績效審計評價體系框架設計

（一）建立醫(yī)保支付績效審計標準設計原則

1. 績效與公平性并重原則

在設計醫(yī)保支付績效審計標準時一方面要考慮3E標準，另一方面也要充分考慮公平性。目前，我國已經(jīng)建立了全世界覆蓋面最廣的醫(yī)保體系，但是醫(yī)保支付水平仍然偏低，不同區(qū)域及不同人群差距明顯。因此，在設計醫(yī)保支付績效審計標準是必須考慮公平性，如果片面強調績效而忽略公平對于整個社會經(jīng)濟的發(fā)展穩(wěn)定將造成重大的影響。

2. 長期績效與短期績效相結合原則

在設計醫(yī)保支付績效審計標準時不能局限于短期績效，醫(yī)?？傤~的增加除了考慮國民醫(yī)療需求的增長外還要考慮醫(yī)?；鸬氖杖耄丛诮?jīng)濟性、效率性與效果性的短期績效前提下，考慮醫(yī)療保障的可持續(xù)性。

3. 經(jīng)濟績效與社會績效相結合原則

在設計醫(yī)保支付績效審計標準時不僅要考慮經(jīng)濟績效還要考慮社會績效，兩者相輔相成共同推動社會的穩(wěn)定與經(jīng)濟的發(fā)展。

4. 定性與定量相結合原則

在設計醫(yī)保支付績效審計標準是要注重定性與定量相結合，以定量為主。定量方面，通過設置指標、確定評價標準和計算指標得分，以此進行比較分析。定性方面，對于那些難以設置指標的，運用一些特殊的方法，將定性的指標轉化為定量的指標，以方便加總計算。

（二） 醫(yī)保支付績效審計的指標設計

在醫(yī)保支付績效審計的指標設計中，充分考慮前面的四項基本原則，慎重地評價指標。一般來說，根據(jù)醫(yī)保支付績效審計目標可以分為經(jīng)濟性指標、效率性指標及效果性指標。

經(jīng)濟性指標包括醫(yī)療機構超定額率、門診（住院）均次費用率及平均個人負擔率。醫(yī)療機構超定額率=（醫(yī)療機構實際支出-醫(yī)療機構定額費用）/醫(yī)療機構定額費用。該指標用來反映醫(yī)療機構實際支出與定額費用的偏離程度，反映醫(yī)療費用是否節(jié)約。門診（住院）均次費用率=門診（住院）總費用/門診（住院）人次。該指標需要縱向及橫向比較，縱向即與歷史同期比較，橫向即與同類醫(yī)療機構當期數(shù)據(jù)比較，通過比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構費用支出是否合理，是否節(jié)約。平均個人負擔率=參保人員基本醫(yī)療保險范圍內個人負擔總費用/參保人員醫(yī)療支出總費用。該指標用來反映參保人員的醫(yī)療保險的負擔，該指標的高低直接影響參保人員的醫(yī)療費用承受能力，因此必須將該指標控制在合理的范圍之內。

效率性指標包括個人墊付資金結算周期、醫(yī)療機構回款周期等。個人墊付資金結算周期的長短直接影響了病人的資金壓力，反映當前醫(yī)保支付模式是否有效率。醫(yī)療機構回款周期=結算資金到位日-結算日。如果醫(yī)療機構回款周期過長，將會給醫(yī)療機構帶來嚴重的資金壓力，影響醫(yī)療機構正常開展醫(yī)療活動，也一定程度上反映了當前醫(yī)保支付模式是否有效。

效果性指標主要從三方面體現(xiàn)：經(jīng)濟效益、社會效益和環(huán)境效益。經(jīng)濟效益指標反映了醫(yī)保結算對醫(yī)療機構的效益，如醫(yī)院財務效益、資產運營和償債能力的影響等，具體指標有凈資產收益率、資產負債率、利潤增長率等。社會效益指標反映了醫(yī)保支付模式對相關地區(qū)社會發(fā)展的影響程度，具體指標有病人滿意度、治愈率和醫(yī)保糾紛發(fā)生率等。環(huán)境效益指標反映了醫(yī)保支付模式對某個地區(qū)醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境的影響程度，具體指標如醫(yī)保病人的收治率等。

綜上，本文對我國績效審計指標體系的設計如表1所示。

（三） 醫(yī)保支付績效審計評價方法

醫(yī)保支付績效審計評價方法主要有比較分析法、因素分析法及綜合評分法三種。這三種評價方法不是孤立的，需要綜合運用，進而得出比較全面客觀的評價結果。

1. 比較分析法

比較分析通過實際數(shù)與基數(shù)的比較進而發(fā)現(xiàn)兩者的差異，借以了解醫(yī)保支付模式運行過程中取得的成績及不足。本文認為應對醫(yī)保支付績效審計采取下列標準。一是歷史標準。歷史標準是指相關醫(yī)療機構歷史同期相關指標的數(shù)額。二是定額標準。定額標準是指醫(yī)保管理部門為各醫(yī)療機構確定的總額標準及各病種費用標準。三是先進標準。先進標準是全國其他地區(qū)的醫(yī)保支付模式下已達到先進水平的相關指標。在醫(yī)保支付績效審計評價中，通過數(shù)理統(tǒng)計計算出來的各指標需要縱向、橫向及同定額標準比較，進而發(fā)現(xiàn)當前醫(yī)保支付模式的優(yōu)勢與劣勢。

2. 因素分析

因素分析是指利用統(tǒng)計指數(shù)體系分析現(xiàn)象總變動中各個因素影響程度的一種統(tǒng)計分析方法，主要運用的方法是連環(huán)替代法。因素分析法的最大功用就是運用數(shù)學方法對可觀測的事物在發(fā)展中所表現(xiàn)出的外部特征和聯(lián)系進行由表及里、由此及彼、去粗取精、去偽存真的處理，從而得出客觀事物普遍本質的概括。具體運用包括以下步驟：通過之前的比較分析，發(fā)現(xiàn)當前實際指標同標準之間的差距，然后運用連環(huán)替代法，發(fā)現(xiàn)具體在哪個環(huán)節(jié)存在差距，進而有針對性地做出改正。

3. 綜合評分法

綜合評分法通過選擇評價指標，計算指標數(shù)據(jù)，確定評價標準，計算指標得分，將定性的概念轉為定量的數(shù)值和進行數(shù)字運算，以便進行加總。通過綜合評分法，能夠在大量觀察和分組基礎上，排除總體中個別因素的影響，反映出普遍的、決定性條件的作用結果。這使得醫(yī)保支付績效審計的評價更加客觀、全面和具有說服力。

三、結論及研究方向

目前，日益增長的醫(yī)療需求同醫(yī)保費用支出之間存在巨大的矛盾，其解決之路是探索出一個高效的醫(yī)保支付模式。我國有多種醫(yī)保支付模式，但目前尚未建立一個完善的評價體系，而績效審計為此提供了一條解決之路。本文通過對審計目標的闡述，初步建立起一個績效審計評價框架體系。標準體系包括醫(yī)保支付績效審計標準的設計原則、績效審計指標設計及績效審計評價方法。圍繞經(jīng)濟性、效率性和效果性（3E）標準，希望對當前醫(yī)保支付模式的選擇有些許參考意義。

由于受本人能力水平和時間的限制，本文對某些問題沒有研究或研究不夠深入，這些問題可作為以后的研究方向。

一是我國醫(yī)保支付績效審計標準有待進一步深化。盡管本文初步提出了一個績效審計的標準體系，但是受相關知識的限制，設計的標準是否科學合理仍需要檢驗。

二是我國醫(yī)保支付績效審計中的審計體系未做進一步研究。審計程序和方法是達到審計目標的手段，對此做相關研究具有重要的現(xiàn)實意義，更加反映出績效審計的可操作性要求。

參考文獻：

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（作者單位：上海理工大學管理學院）