孫明

【摘 要】 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式就是由全科醫(yī)生對(duì)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，是糖尿病的一種新型管理模式，其既可以減少患者的并發(fā)癥率、致殘率以及死亡率，還可以提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。本文旨在研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理方法。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生 糖尿病 管理模式

【中圖分類號(hào)】 R192.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0304-01

糖尿病屬于慢性終生性疾病，隨著人們生活水平的逐漸提高，生活方式的逐漸改變，糖尿病的患病率也隨之升高，導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社會(huì)都承擔(dān)著較大的經(jīng)濟(jì)、精神壓力[1]。在我國(guó)，糖尿病所造成的死亡率、致殘率以及臨床并發(fā)癥的發(fā)生率居世界首位。一直以來，糖尿病的預(yù)防都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)，特別是糖尿病患者的管理工作不容小視，增強(qiáng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的防治工作，已經(jīng)被列入我國(guó)十五攻關(guān)的重要項(xiàng)目。現(xiàn)階段，隨著全科醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，學(xué)習(xí)先進(jìn)國(guó)家的社區(qū)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)管理方法，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)力量，通過全科醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期連續(xù)性照顧、生理-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)管理模式，建立全科醫(yī)生為主體，綜合醫(yī)院內(nèi)分泌專科為技術(shù)支撐的一種全新的糖尿病管理模式，現(xiàn)將其予以綜述如下。

1 糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的建立

以全科醫(yī)生為主體建立糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)主要由2名成員構(gòu)成。1名為主治醫(yī)師以上職稱的全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)為糖尿病患者建立健康檔案及專案，同時(shí)還要負(fù)責(zé)日常診治、調(diào)查隨訪、轉(zhuǎn)診以及糖尿病患者教育等工作；1名為工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的護(hù)理人員，主要負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者檔案的整理及記錄，給予家庭護(hù)理等工作內(nèi)容。專家隊(duì)伍：慢性病、內(nèi)分泌專科醫(yī)生，與全科醫(yī)生保持緊密聯(lián)系，確保為糖尿病患者診斷、治療提供技術(shù)支持。

2 無(wú)縫隙糖尿病管理體系的建立

2.1 疾病的發(fā)現(xiàn)及確診

全科醫(yī)生利用健康體檢、全科診室等形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病可疑患者，明確診斷且簡(jiǎn)單的可以自己處理，疑難的經(jīng)初步處理后轉(zhuǎn)診綜合醫(yī)院內(nèi)分泌?？?，給予確診及相關(guān)的治療方案。

2.2 患者的轉(zhuǎn)回

內(nèi)分泌?？崎T診確診，或是通過醫(yī)院住院治療后糖尿病病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生給予進(jìn)一步管理。全科醫(yī)生對(duì)其健康體檢、登記、錄入健康檔案以及家庭健康檔案[2]，合成家系圖，制定糖尿病專案，給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康教育，并且進(jìn)行定期隨訪。

2.3 住院管理

社區(qū)糖尿病患者需要接受住院治療時(shí)，應(yīng)該由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)與內(nèi)分泌?？漆t(yī)生聯(lián)系，優(yōu)先安排患者住院，同時(shí)定期參與查房，增強(qiáng)對(duì)其的住院管理。

2.4 出院管理

糖尿病患者應(yīng)在出院24小時(shí)內(nèi)，轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生，并由全科醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)與患者通電話，或是上門訪視。

3 分級(jí)管理

一級(jí)管理就是指空腹血糖小于或等于6.1mmol/L；餐后2小時(shí)血糖小于或等于8.0mmol/L，并且沒有其他臨床并發(fā)癥的患者，每隔3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，每年最少不低于4次。二級(jí)管理就是指空腹血糖水平為6.1-7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖水平8.0-10.0mmol/L，伴有其它臨床并發(fā)癥但病情穩(wěn)定的患者，每隔2個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，每年最少不低于6次。三級(jí)管理就是指空度血糖水平大于7.0mmol/L，或是餐后2小時(shí)血糖水平大于10.0mmol/L的患者，應(yīng)每月進(jìn)行一次隨訪。

4 隨訪內(nèi)容及檢測(cè)指標(biāo)

一般隨訪的內(nèi)容包括：臨床癥狀、體征的變化，藥物的應(yīng)用情況，化驗(yàn)結(jié)果的變化，及生活飲食、睡眠質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)、吸煙等情況[3]。按照隨訪內(nèi)容給予季度、年度的管理效果評(píng)價(jià)，并綜合分析其防治效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，然后完善工作方法。日常需要檢測(cè)的指標(biāo)：血糖需每周檢測(cè)一次，血壓需每周檢測(cè)一次，糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白需每月檢測(cè)一次，心電圖及血生化常規(guī)需每半年檢測(cè)一次。

5 糖尿病患者自我管理

全科醫(yī)生應(yīng)每月提供一次，以家庭健康教育、知識(shí)測(cè)評(píng)、小組討論、專家講課、影音資料、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療咨詢等為主的一種或多種健康教育模式，增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力。主要內(nèi)容為：（1）建立并培養(yǎng)糖尿病患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)的態(tài)度。（2）增強(qiáng)患者的依從性，例如隨訪管理的依從性，藥物應(yīng)用的依從性。（3）明確糖尿病、其它臨床并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展以及存在的危險(xiǎn)因素。（4）了解自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓以及自我評(píng)估的能力，指導(dǎo)患者皮膚、足部等自我護(hù)理能力。（5）明確非藥物治療的相關(guān)知識(shí)、意義，指導(dǎo)患者合理搭配膳食。（6）掌握降糖藥物的藥效及毒副作用，了解胰島素的注射方法及需要注意的事項(xiàng)。（7）掌握自身的尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、血脂、血糖、血壓以及體重等代謝指標(biāo)的情況及意義[4]。（8）了解酮癥酸中毒、低血糖等急性臨床并發(fā)癥的前兆，指導(dǎo)其緊急救護(hù)及基本處理措施。（9）明確就醫(yī)、尋求幫助的途徑，增強(qiáng)就醫(yī)意識(shí)，可以結(jié)合病情需要，適當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（10）糖尿病患者在外出旅行時(shí)，需要注意的相關(guān)事項(xiàng)。

6 糖尿病患者的家庭健康教育

誠(chéng)邀糖尿病患者家屬參與有關(guān)糖尿病疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，同時(shí)對(duì)患者的心理健康給予高度重視。

7 總結(jié)

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理，是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院之間共同參與的一種糖尿病社區(qū)綜合防治體系。這種模式充分發(fā)揮了全科醫(yī)生長(zhǎng)期連續(xù)性照顧的作用，促進(jìn)患者參與度，讓被動(dòng)治療逐漸轉(zhuǎn)變成主動(dòng)治療，并對(duì)控制疾病的發(fā)展、臨床并發(fā)癥的產(chǎn)生、發(fā)展具有非常重要的意義。本人認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合價(jià)廉、便捷等特點(diǎn)，采集并分析社區(qū)內(nèi)的人口結(jié)構(gòu)及生活方式，注意發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)存在的關(guān)鍵健康問題，通過全科醫(yī)生貫徹家庭為中心的服務(wù)理念，實(shí)施主動(dòng)服務(wù)，并與患者或其家屬建立良好的關(guān)系，給予系統(tǒng)化管理。把糖尿病患者的血糖控制在理想水平，對(duì)其進(jìn)行終生有效的綜合干預(yù)管理，使更多的人受益。

參考文獻(xiàn)

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[2] 曹靜， 徐崇凱， 顧芙蓉， 等. 以社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2010， 7（17）： 113-114.

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