谷光敏

【摘 要】 目的：對(duì)老年人心力衰竭誤診的常見原因進(jìn)行探討，以提高診斷的正確率。方法：選取在2010年3月到2014年3月來我院就診的80例心力衰竭誤診的老年患者，對(duì)其臨床資料、病因和臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，找出誤診原因，從而提高診斷的正確率。結(jié)果：在80例心力衰竭老年患者中，被誤診為急性或慢性支氣管炎的有42例，被誤診為哮喘的有15例，被誤診為腦動(dòng)脈供血不足的有9例，被誤診為急性或慢性胃腸炎的有7例，誤診為急性腎炎的有5例，誤診為胸膜炎的有2例。結(jié)論：老年人心力衰竭患者由于機(jī)體反應(yīng)較遲鈍、機(jī)能逐漸衰退，而使心力衰竭的癥狀和體征都不是很明顯，造成誤診和漏診。所以對(duì)有類似心衰癥狀和體征的老年人，應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)檢查，詳細(xì)詢問病史，提高老年人心衰診斷的正確率。

【關(guān)鍵詞】 老年人 心力衰竭 診斷 誤診 分析

【中圖分類號(hào)】 R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0032-02

心力衰竭是心功能不全的一種綜合征，嚴(yán)重的各種心臟病比如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化到嚴(yán)重程度可以導(dǎo)致心力衰竭，在臨床上心力衰竭較常見，可出現(xiàn)體循環(huán)或肺循環(huán)靜脈淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的體征和癥狀，是一種復(fù)雜的癥狀群。心力衰竭可以導(dǎo)致消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，嚴(yán)重影響心臟功能。心力衰竭具有生存率低、發(fā)病率高的特點(diǎn)，由于心肌的舒張功能和（或）收縮力有不同程度的降低，在靜脈血液正?；亓鞯那闆r下會(huì)導(dǎo)致心臟的排血量不能或相對(duì)不能滿足全身組織的需要，從而產(chǎn)生神經(jīng)-體液活動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)的異常[1]。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一，現(xiàn)在雖然對(duì)心力衰竭的診斷有了全面系統(tǒng)的方法，對(duì)鑒別診斷也有較詳細(xì)的方法，但老年人心力衰竭患者的癥狀和體征都不很明顯，所以容易被誤診，導(dǎo)致治療更加困難，使死亡率增加。由于老年人體力活動(dòng)明顯減少、機(jī)體的代謝水平也比成年人低，再加上整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的功能退變，老年人心力衰竭患者的臨床表現(xiàn)會(huì)變的不明顯容易被誤診。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)老年人心力衰竭的診斷和治療有了進(jìn)一步的提高，使老年人心力衰竭患者的生存時(shí)間明顯延長，但早診斷和早治療仍然是現(xiàn)在應(yīng)對(duì)老年人心力衰竭的重要方法。本次研究旨在通過對(duì)2010年3月到2014年3月到我院就診的80例心力衰竭誤診的老年患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的回顧性分析研究，找出誤診原因，提高老年心衰診斷的正確率，改善治療效果[2]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取從2010年3月到2014年3月來我院就診的80例心力衰竭誤診的老年患者，其中男43例，女37例，年齡50～88歲，平均年齡68.2歲。其中左心衰28例，右心衰25例，全心衰27例。三級(jí)心衰有49例，二級(jí)心衰有31例。所有的心衰患者都符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)并在年齡、性別等一般資料上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即p>0.05。誤診時(shí)間在7天內(nèi)的有30例，在一周到兩周內(nèi)的有29例，兩周以上的有21例。

1.2 方法

1.2.1 分析原發(fā)病的種類和臨床表現(xiàn)

在所有心衰患者中，有冠心病患者39例，肺氣腫、肺心病16例，冠心病合并糖尿病患者10例，高血壓性心臟病11例，心肌梗死的有2例，擴(kuò)張性心肌病患者2例。臨床表現(xiàn)：其中有30例患者有較嚴(yán)重的心悸、氣喘、勞力性氣促、呼吸困難、胸悶；血壓增高39例；脈率增快有10例；咳嗽咳痰有42例，頭暈、惡心有9例，兩肺有濕羅音者38例；食欲不振、胃脹者7例；全身水腫、少尿的有5例；乏力、出虛汗者2例。

1.2.2 對(duì)誤診原因進(jìn)行分析

綜合患者的癥狀和體征找出誤診原因：誤診為哮喘的主要原因是氣喘、呼吸困難，在呼吸道部分感染的老年人中，由于支氣管粘膜的缺氧、充血、水腫而導(dǎo)致氣道阻力的增加，使肺毛細(xì)血管和肺靜脈壓都不同程度的增加，肺通氣功能降低[3]。再加上老年人本身就有的高血壓和冠心病，可使心衰更容易發(fā)生。心衰產(chǎn)生后，肺的彈力降低，氣道被增加的漏出液阻塞，在心衰和氣道阻塞的共同作用下可造成患者氣喘、呼吸困難、咳嗽、兩肺有濕羅音等癥狀，因而導(dǎo)致了心衰的誤診。

誤診為急性或慢性支氣管炎的主要原因是咳嗽、咳痰。呼吸道的急性感染在老年人中很常見，是一種多發(fā)病，同時(shí)心力衰竭最常見的誘因就是呼吸道的感染，心力衰竭產(chǎn)生后可使支氣管粘膜水腫、充血、氣道狹窄而造成咳嗽咳痰等癥狀。支氣管感染是在氣管黏膜分泌物增加、氣管黏膜充血的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，支氣管感染后可產(chǎn)生痰液分泌增多、咳嗽等癥狀，因此容易誤診為急性或慢性支氣管炎，尤其是左心衰導(dǎo)致的肺淤血和呼吸道炎癥的臨床表現(xiàn)很相似，肺淤血造成的肺紋理增強(qiáng)在X線下容易誤診為慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫和老年性肺氣腫也容易混淆。

誤診為急性或慢性胃腸炎的主要原因是惡心、嘔吐、腹脹和食欲不振。右心衰竭時(shí)，在腸壁水腫、腸壁充血和平滑肌痙攣的情況下可以導(dǎo)致腹瀉、食欲不振、惡心和嘔吐等癥狀，因此容易誤診為急慢性胃腸炎。

誤診為腦供血不足的主要原因是患者出現(xiàn)頭暈、意識(shí)模糊等癥狀，不同程度的腦動(dòng)脈硬化、腦血管栓塞和腦供血不足都會(huì)出現(xiàn)在老年人身上，腦動(dòng)脈硬化癥在老年人中是一種多發(fā)病和常見病，在輕度的心力衰竭時(shí)可以不表現(xiàn)出癥狀，只有輕微的反應(yīng)遲鈍和意識(shí)模糊。腦供血不足、腦動(dòng)脈硬化、體循環(huán)血量下降等表現(xiàn)出的癥狀會(huì)在心力衰竭時(shí)加重，導(dǎo)致腦供血不足的癥狀像意識(shí)模糊、頭暈、健忘等出現(xiàn)，這樣會(huì)使心衰患者被誤診為腦供血不足、腦梗塞等疾病[4]。

誤診為急性腎炎的主要原因是患者出現(xiàn)水腫少尿等癥狀。有效循環(huán)血量減少、心臟排血量降低、體循環(huán)受阻等都是心力衰竭后引起的，心衰后由于流經(jīng)腎臟的血量減少，導(dǎo)致腎的排尿量減少。同時(shí)心源性水腫可以造成人體在小腿、腳踝等處的水腫，這與較嚴(yán)重的腎源性水腫容易混淆，所以心衰容易誤診為急性或慢性腎炎，對(duì)于男性患者來說容易誤診為前列腺疾病。

誤診為胸膜炎的主要原因是胸腔中存在積液。毛細(xì)血管壓和肺靜脈壓升高、左心室舒張末期血壓升高都是心衰導(dǎo)致的。心力衰竭后組織缺氧，毛細(xì)血管的通透性增加，使胸腔液的回流受阻，再加上老年人營養(yǎng)不足使血漿膠體滲透壓降低，最終造成胸腔積液。所以心衰容易誤診為胸膜炎。

2 結(jié)果

在80例心力衰竭老年患者中，被誤診為急性或慢性支氣管炎的有42例，被誤診為哮喘的有15例，被誤診為腦動(dòng)脈供血不足的有9例，被誤診為急性或慢性胃腸炎的有7例，誤診為急性腎炎的有5例，誤診為胸膜炎的有2例。在誤診后，經(jīng)過全面系統(tǒng)的詢問病史、心電圖檢查、體格檢查和影像學(xué)檢查得以確診為心力衰竭。30例有較嚴(yán)重的心悸、氣喘、勞力性氣促、呼吸困難和胸悶的患者經(jīng)心電圖和胸部X線檢查后確診；有心率增快的患者和有血壓增高39例患者給予降壓和活血化瘀治療無效后經(jīng)心電圖和影像學(xué)檢查確診；有咳嗽咳痰的患者誤診為支氣管肺炎，經(jīng)系統(tǒng)檢查后確診為心衰；有頭暈、惡心的患者，兩肺有濕羅音的患者和其他癥狀的誤診患者均經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、患者的癥狀和體征、心電圖以及影像學(xué)檢查后確診。＼

3 討論

隨著老年人年齡的增長，各系統(tǒng)器官的新陳代謝、器官的功能和形態(tài)都與正常成年人相比有所改變。老年人心力衰竭癥狀不明顯的主要原因是老年人身上有多種疾病共同存在，并且這些疾病相互影響，再加上老年人機(jī)體的生理性老化。這使得老年人心衰的診斷較難，容易造成誤診。對(duì)有體循環(huán)淤血性心力衰竭的患者可產(chǎn)生許多胃腸道的變化，比如惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等，此時(shí)如果患者已經(jīng)有消化系統(tǒng)的疾病，再加上不進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查和詳細(xì)的詢問病史，可引起心衰誤診為消化系統(tǒng)的疾病。腦動(dòng)脈硬化在老年人中較常見，當(dāng)老年人發(fā)生心衰時(shí)，由于心輸出量降低和低氧血癥可引起大腦的供氧和供血不足，患者可出現(xiàn)明顯的表情焦慮和頭暈，引起記憶力的衰退、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊等癥狀。此時(shí)容易誤診為腦供血不足。

心力衰竭并不是一種單獨(dú)存在的疾病，可以稱為心功能不全或充血性心衰，由多種病因?qū)е碌膰?yán)重心臟病都可引起心力衰竭。心衰產(chǎn)生的一系列體征和癥狀是由于心衰后心臟血液輸出量減少、心肌收縮功能降低，不能滿足機(jī)體代謝的需要而導(dǎo)致的。體循環(huán)靜脈淤血是心衰的主要臨床表現(xiàn)，患者可以有全身水腫、呼吸困難、食欲不振和惡心等癥狀。對(duì)心力衰竭的診斷主要依靠詳細(xì)詢問病史、患者的癥狀和體征、體格檢查、心電圖和影像學(xué)檢查等。診斷時(shí)要全面的分析患者的病情，對(duì)心率增快、肺部濕啰音和勞力性呼吸困難的患者不能過分的注重，因?yàn)槔夏耆诵牧λソ呋颊叩陌Y狀和體征都不很明顯，可能在肺部的濕啰音區(qū)較小，由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的變化而導(dǎo)致心率的變化不明顯。不能僅根據(jù)患者就診時(shí)的癥狀和體征而做出其他診斷。本文旨在通過對(duì)在我院就診的老年心衰誤診患者的臨床資料、病史、臨床表現(xiàn)等作進(jìn)一步的系統(tǒng)回顧分析，確定老年人心力衰竭誤診的各種原因[5]。從研究中可以看出，老年人心衰有以下特點(diǎn)：癥狀和體征不明顯，合并有其他的疾病，臨床表現(xiàn)多樣性等。現(xiàn)在對(duì)老年人心衰誤診的重要原因是沒有清楚的認(rèn)識(shí)到老年人心衰的這些特點(diǎn)。所以對(duì)老年人心力衰竭進(jìn)行診斷時(shí)要結(jié)合患者的病史、熟練掌握心衰的專業(yè)知識(shí)、進(jìn)行系統(tǒng)的輔助檢查和體格檢查。為了避免心衰的誤診可以對(duì)一些疑似心衰的患者進(jìn)行心力衰竭的試驗(yàn)性治療，以此來排除其他的疾病。為阻止老年心衰病情的惡化，對(duì)于老年人心力衰竭患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的三早預(yù)防，同時(shí)更要對(duì)患者的家屬和患者進(jìn)行心衰的宣教，提高診斷的正確率降低老年人心衰的死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[2] 王勝杰，23例老年心力衰竭誤診原因的臨床研究[J]，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，09（6）：158-159.

[3] 張德民，老年心力衰竭28例常見誤診原因分析，吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：2240-2241.

[4] 岱爾滿，老年心力衰竭常見誤診原因分析，中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（18）：125-126.

[5] 劉勇，探討28例老年人心力衰竭常見誤診原因，吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（24）：4114-4115.