吳 茜，曾 莉，朱曉萍，孫 曉，施 雁

靜脈輸液治療是醫(yī)院門急診醫(yī)療服務的一個重要組成部分。尤其是三級綜合性醫(yī)院門急診輸液室病人多、輸液量大、用藥種類多、病種雜。研究證實，醫(yī)療門急診輸液室存在著設施不全、管理缺乏、流程不科學、護理人員水平參差不齊的現(xiàn)象［1－3］。有研究表明，門急診輸液室發(fā)生護患矛盾、影響病人滿意度的主要原因有治療環(huán)境（38.8%）、治療等候時間（57.5%）、服務態(tài)度（35.0%）、操作技術(shù)（27.5%）［4］。2006年我國衛(wèi)生和計劃生育委員會成立了醫(yī)療機構(gòu)管理標準專業(yè)委員會，主要負責醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)設備及服務設施配置及人員配置、醫(yī)用設備的安全衛(wèi)生和安全使用、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織、醫(yī)療機構(gòu)標識、醫(yī)療廢物管理等標準的制定工作［5］。2008年上海市成立“醫(yī)療服務標準化技術(shù)委員會”，旨在研制醫(yī)療服務相關(guān)標準，重點建立健全各項醫(yī)療服務要素設置、準入標準，加快醫(yī)療技術(shù)操作各環(huán)節(jié)的標準化研究。臨床護理人員既是標準化規(guī)范的對象之一，又是標準的最終執(zhí)行者，因此要保證標準的切實可行，護理人員對標準化服務內(nèi)容的看法至關(guān)重要。本研究旨在調(diào)查門急診輸液室護理人員對標準化服務內(nèi)容需求的調(diào)查，為制定科學、可行、適用的門急診靜脈輸液護理服務規(guī)范提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用便利抽樣原則，于2012年12月—2013年2月選取上海市4家三級綜合性醫(yī)院的門急診輸液室護士90人進行問卷調(diào)查。其中三級甲等醫(yī)院3家，3家醫(yī)院輸液室均為門急診綜合輸液室；三級乙等醫(yī)院1家，分門診和急診輸液室。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)場調(diào)研 自行設計上海市三級綜合性醫(yī)院門急診輸液室現(xiàn)場調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容：①硬件設備和區(qū)域設置等實際配置情況，由研究人員現(xiàn)場調(diào)研后親自填寫；②護理人員總數(shù)量、護理人員結(jié)構(gòu)和其他配置人員，由輸液室護士長填寫。

1.2.2 問卷調(diào)查 在文獻回顧以及專家訪談的基礎(chǔ)上，自制上海市三級綜合性醫(yī)院門急診靜脈輸液護理服務人員調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容分為兩部分：①輸液室護士的基本情況，如性別、年齡、工齡、職稱、職務和學歷；②輸液室護士對服務標準的認知與需求。在征得所選醫(yī)院護理部的同意后，由調(diào)研組成員將調(diào)查問卷送至被調(diào)查醫(yī)院的門急診輸液室，在說明調(diào)查目的、調(diào)查方法和調(diào)查意義以及其重要性后，由其護士長負責問卷的發(fā)放與回收，并由護士長寄回。本研究共發(fā)放問卷100份，回收95份，回收率為95.0%，有效問卷90份，有效率為94.7%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 Microsoft Office Excel 2010表格錄入，所用的統(tǒng)計學方法為描述性統(tǒng)計分析：頻數(shù)、構(gòu)成比、百分比、率。

2 結(jié)果

2.1 4家門急診輸液室基本配置情況（見表1）

表1 輸液室基本配置情況（n＝90）

2.2 4家醫(yī)院輸液室護士的基本情況（見表2）

表2 輸液室護士的一般情況（n＝90）

2.3 輸液室護士對標準化服務內(nèi)容的需求情況（見表3）

表3 輸液室護士對標準化服務內(nèi)容的需求情況（n＝90）人（%）

3 討論

3.1 輸液室護士對衛(wèi)生環(huán)境與硬件配置的標準化需求 本研究調(diào)查的90名輸液室護士中，認為需予以規(guī)范的硬件配置內(nèi)容主要有輸液椅／床的數(shù)量（75.6%）、消毒隔離設施（75.6%）、衛(wèi)生設施（65.6%）、搶救藥物和器械（60.0%）和通風設施（55.6%），其認同率均超過50%。調(diào)查對象所在醫(yī)院的門急診輸液室輸液椅數(shù)量平均為169.5張，輸液病人與輸液椅的比例為1∶0.204。這可能與輸液椅數(shù)量配置不能滿足病人需求，導致高峰期間部分病人因沒有空余的輸液椅而造成等候時間延長有關(guān)。4所醫(yī)院輸液室日均人數(shù)達到675人，輸液室病人多、輸液量大、用藥種類多、病種雜，如果衛(wèi)生消毒狀況和通風不佳，容易造成感染。有調(diào)查顯示，上海市綜合醫(yī)院輸液室環(huán)境的主要問題是噪聲、二氧化碳，其次還有甲醛和可吸入顆粒物［6］。在配藥過程中，注射器污染的細菌種類與治療室空氣、物體表面及護理人員所帶病菌相一致［7］。因此，大多數(shù)護士認為消毒隔離設施和衛(wèi)生設施的標準化很重要。本研究顯示，護士對輸液服務標準的硬件配置的內(nèi)容需求上具有較強的實用性和現(xiàn)實性，在硬件配置上，僅便民服務設施與消防設施兩項較低，說明護士對輸液護理服務的關(guān)注點主要還是集中在專業(yè)護理方面，對人性化服務意識和消防意識較為薄弱，另一方面，消防設施作為一項公共安全器材，容易被護理人員忽視。環(huán)境設施上，護士對輸液室的建筑面積的標準態(tài)度認同率較低，三級綜合醫(yī)院在其規(guī)劃和設計中就應綜合考慮其日接門診量和自身接待的能力，建筑面積從護理角度較難量化，在實際的應用中并不具有易操作性和可行性。

3.2 輸液室護士對人力配置及準入資質(zhì)的標準化需求 護理人力資源合理配制的標準包括人員的數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配制。本研究中，對人力資源管理標準化的內(nèi)容中，護士認為“非常需要”為護理人員數(shù)量（98.9%）、彈性排班制度（48.9%）、護士結(jié)構(gòu)（41.1%）。

3.2.1 人員數(shù)量需求 衛(wèi)生部在《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準》中要求合理配備護士：依據(jù)護理工作量和病人病情配置護士，病房實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例應當≥1∶0.4。每名責任護士平均負責病人數(shù)量不超過8個。同時對部分重點和特殊科室的護理人力也做了具體要求，如ICU、產(chǎn)房等。目前還沒有對輸液室護士的人力配備有具體的量化要求。王小蘭等［8］對2007年對上海9所綜合醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸液室存在人力資源配置不足，中心輸液室護理人員平均配置實際為15.80人，而本研究中，門急診輸液室護患比例僅為0.04，遠達不到護患比0.08的理論標準。

3.2.2 彈性排班需求 門診輸液人群具有季節(jié)性和時差性，人員的不穩(wěn)定性也是護理安全的隱患。因為輸液量與季節(jié)、月份甚至一天當中不同時間段輸液量相差懸殊［9］，如按平均輸液量配置人員，會造成忙閑不均，閑時人員浪費。輸液室的救治病人流動性大、季節(jié)性強，醫(yī)院的輸液室輸液高峰季節(jié)和高峰時間段也具有差異性，具有不可預測性，因此為了實現(xiàn)人力的合理、有效性應用，還應建立科學的動態(tài)的排班機制，根據(jù)實際輸液人數(shù)制定“動態(tài)監(jiān)測、及時調(diào)整”的應急機制。

3.2.3 人員結(jié)構(gòu)需求 護理人力資源的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要包括學歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)和性別結(jié)構(gòu)［10］。所調(diào)查的護理人員當中，53.3%的護士工作不滿5年，57.8%的護士職稱為護士，學歷主要集中在專科層次（60.0%），護士隊伍的普遍學歷低、年輕化、資質(zhì)淺；有20.0%的護士在上崗前沒有接受過崗前培訓，職稱結(jié)構(gòu)主要呈“金字塔形”，即護士人數(shù)由多到少依次是護士、護師、主管護師。輸液室護理工作雖然?？萍夹g(shù)要求不高，然而，靜脈輸液治療具有一定的風險性，病人一旦發(fā)生輸液反應、病情惡化需要有臨床經(jīng)驗豐富或年資較高的護士處理或指導。高年資護士工作經(jīng)驗豐富、業(yè)務技術(shù)趨于成熟，形成了良好的責任心、穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度和應變能力，輸液室如果出現(xiàn)護患糾紛或護患矛盾，有一定資歷和管理能力的護士知道如何應對。根據(jù)美國、加拿大等發(fā)達國家資料顯示，醫(yī)院護理人才結(jié)構(gòu)比例高級∶中級∶初級之比為1∶2∶4較為合理［11］，人員梯度結(jié)構(gòu)合理能夠較好地發(fā)揮高級護理人才的業(yè)務指導水平以及中級護理人才的?？谱o理能力。由此可見，輸液室需要設置合理的護理梯隊結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)高級、中級、初級護理人員的合理搭配。

3.2.4 輸液室護士對人性化護理服務內(nèi)容的標準化需求 隨著人們對醫(yī)療服務要求的不斷提高及醫(yī)療市場由技術(shù)競爭向服務競爭，乃至向更高層次的文化競爭轉(zhuǎn)變。人性化服務就是體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念。有調(diào)查顯示95%的病人希望能得到主動、熱情、人性化的服務［12］。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，護士認為護理服務過程中最需要進行規(guī)范的內(nèi)容為“保護病人隱私”和“提供告知服務”，這也體現(xiàn)了護理人員在實施護理實踐過程中對護理倫理的重視。知情同意原則是臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準則之一，醫(yī)療護理過程是一個專業(yè)性很強的特殊技術(shù)活動，存在醫(yī)療和病人雙方對信息了解的極大不平衡性。病人自我意識的提高，對疾病和治療的相關(guān)信息需求也越發(fā)迫切，護理人員對病人信息溝通缺乏或方式不對，一旦出現(xiàn)輸液并發(fā)癥或藥物不良反應時，病人從認識上和情感上不能接受，容易導致醫(yī)療護理糾紛和護患矛盾［3］。

3.3 思考與建議

3.3.1 建立門急診靜脈輸液護理服務標準 護理服務是指具有一定護理知識、技能和經(jīng)驗的護理工作者，使用護理器材和護理技術(shù)，所進行的滿足他人生理或心理需要、提高社會適應能力、維護和增強健康水平的一種社會活動。Alexander等［13］在《輸液護理：以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法》中認為：標準按照管轄范圍或?qū)ο髞碚f分3個維度，對于管理者為結(jié)構(gòu)標準，對于執(zhí)行者或護理的直接提供者就是過程標準，對于病人來說就是結(jié)果標準；在醫(yī)療服務中，這3種標準分別為管理標準、實踐操作標準和照護標準；對于服務的消費者來說，他們更注重服務的標準；照護標準是病人所期待的專業(yè)照顧經(jīng)歷和結(jié)果。美國《靜脈護理實踐標準》不僅是一個技術(shù)指南，還就靜脈治療的時間場所、靜脈治療護士的能力要求、制度管理等內(nèi)容作出規(guī)定；而我國出版的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》僅僅是技術(shù)規(guī)范，對于集中輸液的環(huán)境設置、硬件設施以及提供服務的人員資質(zhì)、能力、角色等，缺少一套系統(tǒng)、全面、針對性強的門急診靜脈輸液護理服務標準。

3.3.2 兼顧護理人員對標準化服務內(nèi)容需求 護理服務的提供者是臨床護士，減少服務傳遞差距就是要提高護士的執(zhí)行力，而合理的人力資源配置是保證標準有效執(zhí)行的基礎(chǔ)。服務質(zhì)量提升過程為評估—分析—探索—評價—改進，其最終效果歸結(jié)于護士的執(zhí)行力［14］。造成護理服務質(zhì)量降低的一項重要因素即為服務傳遞的差距，主要是指護士沒有按照標準來傳遞服務。主要原因：①護士個人素質(zhì)的參差不齊，在執(zhí)行過程中不到位；②護士對護理工作缺乏正確認知；③制定的標準太復雜、苛刻，沒有結(jié)合醫(yī)院的實際情況和護士的意愿，醫(yī)院現(xiàn)有的情況達不到標準的要求，護士難以執(zhí)行；④護理人員人力資源短缺，角色模糊和角色沖突。因此，護理服務標準內(nèi)容的制訂應完全考慮目前護理的現(xiàn)狀、護士的能力與態(tài)度。

3.3.3 完善輸液護士資質(zhì)準入、培訓與考核 雖然1999年中華護理學會在全國率先成立了靜脈治療護理委員會。2004年以來，少數(shù)大規(guī)模的醫(yī)院成立了靜脈治療小組、設立輸液門診。但是，還缺乏完善、科學的輸液護士培訓、考核、資格認定體系。比如沒有輸液專職護士資格認證體系，所有執(zhí)業(yè)護士都可以直接為病人實施靜脈治療。美國在20年的研究報告中顯示，感染的危險性隨著無菌操作的標準化而下降［15－17］，接受過專業(yè)培訓的靜脈治療小組人員對降低導管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥有顯著作用［18－20］，由操作不熟練的人員進行操作和護理會造成導管發(fā)生細菌種植和相關(guān)血流感染的危險性增加［17，21］，護理人員輸液治療和導管維護方面的教育培訓不到位，同樣會增加靜脈導管相關(guān)性感染的危險性［22］。

4 小結(jié)

為了規(guī)范服務行業(yè)的市場秩序，從20世紀90年代開始，許多國家紛紛提出服務標準化行動計劃，促進了服務業(yè)的發(fā)展和完善。國際標準化組織（ISO）從1996年就提出了服務標準化的建議，引起了ISO各成員國的高度重視。近年來，歐洲標準化委員會已成立了6個服務標準化工作委員會，還召開了以服務標準化為主題的“21世紀的標準化”研討會。然而我國服務標準和法規(guī)的制定，大大落后于有形產(chǎn)品的“技術(shù)標準”研究，致使服務質(zhì)量問題層出不窮，難以與社會需求相匹配，嚴重阻礙了服務經(jīng)濟的快速發(fā)展［23］。因此，充分了解臨床護理服務現(xiàn)狀以及護士對標準化服務內(nèi)容的需求是制定科學、切實、可行的服務標準的重要前提。

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