錢玉蘭，孟 云，陸勤美，周曉梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈的一項由護士操作的置管技術［1］，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，尤其適用于腫瘤化療病人，可有效減少化療藥物滲出致周圍組織壞死的危險，同時可避免反復靜脈穿刺而達到保護血管、減輕病人痛苦的目的。PICC雖具有諸多優(yōu)點，但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)導管較難牢固固定，從而導致導管相關并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2012年6月—2013年5月對74例此類病人分別采用傳統(tǒng)方法3M透明敷貼加3條膠帶與3M透明敷貼加思樂扣方法對PICC進行固定，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月—2013年5月對健康教育路徑依從性差的74例PICC置管病人，根據(jù)置管時間將病人進行編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各37例。PICC導管材料均采用美國巴德三項瓣膜4Fr單腔導管，敷貼為3M透明敷貼，思樂扣為美國巴德公司生產的導管固定器。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻、費用支付方式、穿刺靜脈、穿刺部位、病種等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

1.2 方法

1.2.1 固定方法

1.2.1.1 對照組 應用3M 透明敷貼另加3條膠帶固定PICC。采用美國巴德三項瓣膜4F單腔導管置管成功后，接上導管連接器，肘上穿刺導管外露的5cm擺成“U”型，肘下穿刺導管外露部分擺成“C”型，待皮膚消毒液完全干燥后以穿刺點為中心予3M透明敷貼固定，敷貼固定時使導管3面（即上面、左面和右面）與敷貼嚴密貼合。然后再用3條膠帶蝶形固定導管。每周更換敷貼及肝素帽或正壓接頭，并以0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖式?jīng)_管后正壓封管。如穿刺處滲血滲液、敷貼受潮、卷邊或松脫時應立即維護，必要時做相應處理。

1.2.1.2 觀察組 應用3M透明敷貼加思樂扣固定PICC。采用美國巴德三項瓣膜4F單腔導管置管成功后，接上導管連接器，同樣將肘上穿刺導管外露的5cm擺成“U”型，肘下穿刺導管外露部分擺成“C”型，然后預測思樂扣的安裝部位，待皮膚消毒液完全干燥后使用思樂扣無菌包裝內的皮膚保護劑（含乙醇成分及黏稠劑）擦拭預固定部位，擦拭時應從左到右涂擦1遍，避免重復，待10s～15s皮膚保護劑完全干燥后將思樂扣上的藍色箭頭朝向穿刺點方向，將連接管固定翼上的縫合孔安裝在思樂扣支柱上，按住固定墊的下面和導管，鎖定固定器，使連接器固定于思樂扣上，將外露導管擺成C型后依次撕下固定墊背面的紙，將固定墊貼放在皮膚上，然后以3M透明敷貼覆蓋固定。每周更換思樂扣固定裝置、3M敷貼和肝素帽或正壓接頭，并以0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖式?jīng)_管后正壓封管。如穿刺處滲血滲液、思樂扣或敷貼潮濕、松脫時應立即維護，必要時做相應處理。在更換思樂扣時，因思樂扣固定裝置的固定墊與皮膚粘貼牢固，不可強行撕脫，以免損傷皮膚或將導管意外拉出?？捎?個或4個乙醇棉球或安爾碘棉簽浸潤、溶解固定墊的下面，直至將固定墊完全從皮膚上移開。移開后向下將黏性的固定墊折疊起來，用食指穩(wěn)住導管，另一手拇指從后面輕輕打開鎖扣，用同樣方法打開另一側鎖扣，小心地將導管移開，更換另一個思樂扣。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 穿刺處肉芽腫 由非機體組織的各種物質進入皮膚組織引起機體的組織反應。肉芽腫的形成屬無菌性病變，多于穿 刺后2d～3d出現(xiàn)，局部皮膚顏色可呈紅色或紫色，直徑為0.5cm～1.0cm，且經(jīng)過1周左右后肉芽腫大部分會自行吸收消退，但有少部分病人因穿刺處長期受刺激導致肉芽腫繼續(xù)增大而不消退，甚至發(fā)生感染［2］。

1.2.2.2 PICC移位 PICC置管后常規(guī)拍攝胸片進行定位，導管尖端位于第6后肋～第8后肋或第3前肋～第5前肋時，提示導管位于理想位置［3］。記錄此時導管的外露刻度，如果在留置期間導管外露刻度發(fā)生改變，即可定義為導管移位。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人穿刺處肉芽腫及PICC移位率比較 例（%）

3 討論

兩組病人穿刺處肉芽腫及PICC移位率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），觀察組病人穿刺處肉芽腫發(fā)生率及PICC移位率低于對照組。PICC導管保留時間長，國內報道如維護得當，留置時間長達23個月［4］，但導管穿刺部位大多位于肘關節(jié)，在PICC留置期間，病人需要自理生活，同時進行患肢的功能鍛煉，這些日常活動都會增加導管移位的幾率。鄭春輝等［5，6］研究顯示，PICC移位發(fā)生率為5%～31%。如固定不妥，隨著關節(jié)的活動，導管在穿刺處反復移動以及3M敷貼上的粘膠對穿刺點的刺激，還會導致穿刺處肉芽腫形成，形成肉芽腫后有可能誘發(fā)穿刺點局部感染。這些不僅會增加病人心理壓力、產生恐懼感，嚴重時可能會導致非預期拔管，從而增加病人經(jīng)濟負擔，甚至引發(fā)護患矛盾。而思樂扣屬于無菌包裝且不含乳膠，固定墊上含有一層強力膠合劑，能與皮膚緊密粘合在一起，固定牢固，使導管不易移位，同時活動時導管不會移動，從而減少了穿刺處肉芽腫的發(fā)生。其裝置中的皮膚保護劑采用的是多分子聚合物，在涂抹后形成一層無刺激性的皮膚保護膜，使病人感覺舒適［7］。由此可見，思樂扣固定裝置用于健康教育路徑依從性差的PICC置管病人導管的固定，不但可降低導管移位及肉芽腫的發(fā)生率，而且使病人感到安全舒適，此方法明顯優(yōu)于其他固定方法，值得在臨床推廣應用。

［1］鄧群波.PICC臨床應用及護理進展［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，22（5）：136－137.

［2］孫丹君.云南白藥在PICC置管后預防穿刺點異物肉芽腫形成的效果觀察［J］.中國實用護理雜志，2010，26（7）：69.

［3］史蘇霞，周立，岳立群.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23（2C）：479－481.

［4］趙杰.40例白血病患者PICC非計劃拔管原因分析與對策［J］.中華護理雜志，2007，42（2）：174－175.

［5］鄭春輝，王鳳，陳強譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：700－701.

［6］姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導管尖端異位的研究進展［J］.護理研究，2012，26（3A）：582－584.

［7］張虹，陳靜，國仁秀，等.水膠體敷料用于PICC置管后透明膜過敏患者的效果觀察［J］.護士進修雜志，2007，22（12）：1134－1135.