朱葉卉，裘佳佳，胡 雁，吳密彬，黃嘉玲，陸箴琦

2001年 WHO將依從性（adherence）定義為病人遵從醫(yī)療指示的程度［1］。Haynes等［2，3］將長期治療的依從性進一步定義為：與醫(yī)務人員的建議達成一致，病人遵從服藥、飲食、生活方式建議的程度。評估服藥依從性的方法可分為直接方法和間接方法兩大類，不同方法均有各自的優(yōu)缺點，迄今為止尚缺乏一個理想的金標準［4］。因此探索準確、經(jīng)濟、可行的評估服藥依從性的方法是目前的研究熱點。隨著出院癌癥病人延續(xù)性照護的需求不斷增加，傳統(tǒng)門診隨訪的適宜性已經(jīng)受到越來越多的挑戰(zhàn)［5］，護士主導的延續(xù)性服務隨之產(chǎn)生和發(fā)展，同時也為腫瘤?？谱o士的工作帶來新的挑戰(zhàn)。外國已有大量報道，護士主導的隨訪是一種可行、有效的隨訪策略［6，7］。本研究在內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人中開展護士主導的個體化隨訪，并通過3種不同的方法評估其對服藥依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究經(jīng)過復旦大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核，納入2012年1月—2012年12月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院首次接受全身輔助內(nèi)分泌藥物治療的乳腺癌病人。納入標準：病理確診為原發(fā)性乳腺癌，分期為Ⅰ期～ⅢA期；雌激素受體和／或孕激素受體陽性；首次接受術(shù)后輔助內(nèi)分泌口服藥物治療；具有小學及以上文化程度；家庭配備電話或移動電話；知情同意；常住上海。排除標準：正在參加藥物臨床試驗的乳腺癌病人；伴有影響病人活動的其他疾病，如心、腦、肺等重要器官的嚴重疾?。灰庾R不清、溝通障礙者；預期壽命低于1年。采取方便抽樣的方法進行抽樣，采用電腦產(chǎn)生隨機數(shù)隨機分組。病人在知情同意參與研究后，根據(jù)病人進入研究的順序?qū)碾S機數(shù)分配至干預組或?qū)φ战M，最終納入98例乳腺癌病人。在為期6個月的干預中，干預組有2例退出研究，退出原因分別為：腫瘤肝轉(zhuǎn)移后醫(yī)囑停用內(nèi)分泌藥物轉(zhuǎn)化療1例和拒絕電話隨訪1例。對照組有1例拒絕填寫問卷退出研究。樣本總體流失率為3.1%。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 所有參與研究的乳腺癌病人均獲得由研究團隊編制的《乳腺癌病人內(nèi)分泌治療服藥指導手冊》和帶鬧鈴的藥盒。對照組病人采取目前內(nèi)分泌藥物治療常規(guī)護理措施，干預組除接受與對照組相同的護理措施外，還接受以下干預措施：①隨訪護士與病人在入組時建立一對一的隨訪關系，建立隨訪檔案。②指導和督促病人在專用服藥日記本上堅持記錄服藥日記。③提供提醒續(xù)藥服務，在病人藥物即將服盡前5d給予短信提醒，若病人在即將服盡前2d仍未續(xù)藥，采用電話方式了解病人目前情況以及提醒其盡快續(xù)藥。④隨訪護士結(jié)合半結(jié)構(gòu)化的標準隨訪流程給予病人個體化的隨訪，隨訪時間20min～30 min，隨訪頻率為常規(guī)1個月1次，根據(jù)病人的具體情況適當增加臨時電話隨訪，電話隨訪內(nèi)容包括：了解并記錄病人當前的服藥狀況，根據(jù)病人的服藥狀況，及時解答病人的疑問和困惑，就病人對所服藥物知識給予解釋和指導，幫助病人安排包括內(nèi)分泌藥物在內(nèi)的所有每日口服藥物的時間順序，及時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)換藥、停藥等降低服藥依從性的念頭并給予耐心解釋；評估病人的副反應并針對性地給予指導；性生活和生育的咨詢和指導；實驗室及影像學檢查報告的解釋；門診續(xù)藥的指導；緊急事件應對指導，當病人發(fā)生意外情況（如避孕套破裂、漏服藥物、遺失藥物等）時，保證病人可以及時聯(lián)系到隨訪護士，第一時間獲得專業(yè)的指導和幫助；交流服藥期間的感受。

1.2.2 評價工具

1.2.2.1 Morisky自陳式依從性問卷（Morisky self－reported adherence questionnaire，MAQ）MAQ 問 卷 是 由Morisky等［8］于1986年編制，最早用于評估高血壓病人的服藥依從性，但由于其條目沒有涉及具體疾病，故廣泛用于長期服藥病人依從性的測量。2008年Morisky在原先4個條目的基礎上形成了共8個條目的服藥依從性問卷，該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.83，其靈敏度為0.93，特 異 度 為 0.53［9］。張 斯 鈺等［10］將該問卷進行漢化，漢化版問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.64。問卷第1個問題～第7個問題采用“是”或“否”的回答方式，其中1題、2題、3題、4題、6題、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分，最后1個問題采用Likert 5級計分，即回答“從未”“偶爾”“時常”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。

1.2.2.2 服藥依從性視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）VAS是一種病人自陳式的評估服藥依從性的方法，常與其他自陳問卷聯(lián)合使用［11］。研究對象在一條0cm～100cm的線段上（0代表沒有服用任何藥物，100代表服用了所有藥物）根據(jù)最近1周實際服用藥物占醫(yī)囑要求服用藥物總量的比例，在相應的刻度上做出標記。

1.2.2.3 藥物占有比（medication possession ratio，MPR）在密閉的藥物系統(tǒng)中，藥物占有比是一種準確評估總體服藥依從性（overall adherence）的方法，通常和病人自陳法結(jié)合使用［12－14］。通過查閱病人續(xù)藥的日期、劑量、藥物種類，計算 MPR，間接反映服藥依從率。計算MPR至少需要兩次處方記錄（首次處方時間和至少1次續(xù)藥處方時間）。MPR＝治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)／推薦治療的總天數(shù)×100%［15］。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析，以α＝0.05為檢驗水準。采用t檢驗、重復測量的方差分析、Mann－Whitney U 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 干預組年齡（54.37±12.41）歲，腫瘤最大徑（2.05±1.25）cm；對照組年齡（54.23±10.17）歲，腫瘤最大徑（1.99±1.15）cm。兩組年齡、婚姻、教育水平、工作、醫(yī)療費用、月收入、就醫(yī)路途時間、乳房切除、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、化療、放療、靶向治療、服用中藥和內(nèi)分泌治療首服方案等一般基線情況比較具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 干預組與對照組基線資料比較 例（%）

2.2 干預組與對照組病人 MPR比較

干預3個月、6個月時兩組病人MPR數(shù)值滿足正態(tài)性但方差不齊，故采用Mann－Whitney U 檢驗，結(jié)果顯示，在干預3個月、6個月后干預組病人MPR顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組在干預3個月、6個月時的MPR值比較

2.3 干預3個月、6個月后兩組病人MAQ評分比較 干預3個月、6個月后兩組病人MAQ評分滿足正態(tài)性和方差齊性，同時滿足球形對稱（球形對稱檢驗P＞0.05），故采用重復測量方差分析比較，結(jié)果顯示兩組病人MAQ得分在時間效應、分組效應和時間因素與組別因素交互效應方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 干預后3個月、6個月兩組病人MAQ評分比較 分

2.4 服藥依從性視覺模擬評分 干預3個月、6個月后兩組病人VAS值滿足正態(tài)性但方差不齊，故采用Mann－Whitney U檢驗比較，結(jié)果顯示兩組病人VAS值比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組VAS值比較

2.5 MPR值和VAS值比較 對照組MPR值均低于VAS值，但差異無統(tǒng)計學意義。干預6個月后干預組MPR值高于VAS值，差異有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組干預3個月、6個月時MPR值和VAS值比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過6個月護士主導的個體化隨訪，干預組MPR顯著高于對照組，這與 Nieuwkerk等［16－18］的研究結(jié)果一致。而兩組MAQ和VAS得分比較差異無統(tǒng)計學意義。產(chǎn)生該結(jié)果可能的原因有：①Morisky等［9］2008年的研究中報道MAQ服藥依從性自我報告問卷靈 敏度為0.9 3，特 異度為0.53，較低的特異度導致發(fā)生假陽性的可能性較大，在實際測量中很有可能將相當一部分服藥依從性不好的病人判定為服藥依從性好，從而高估了病人實際的服藥依從率；②MAQ和VAS都是病人自陳式的評估方法，由于“霍桑效應”，對照組病人在填寫問卷時有可能會傾向報出高于實際服藥依從率的結(jié)果，而干預組病人因為和隨訪人員建立了更多的信任感，更有可能報出其實際的服藥依從率；③本階段研究只隨訪了6個月，相對于國際指南推薦的至少5年的服藥時間來說，隨訪和干預的時間尚短，需要延長干預和隨訪時間，進一步驗證長期影響效果。

雖然MPR值和VAS值均是間接反映依從性的指標，與實際服藥依從性會有偏差。VAS值具有更強的主觀性，而病人獲得藥物不能完全等同病人真實服藥，因此MPR值存在高估實際服藥依從率的可能性，且病人實際的服藥依從率不可能超過MPR值。本研究比較兩組病人的MPR值和VAS值，結(jié)果顯示對照組病人的VAS值高于MPR值，與 Waterhouse 等［19，20］的 研 究 結(jié) 果 一致，提示病人自陳式的評估方法更容易發(fā)生高估實際服藥依從率，最主要的原因包括社會期待偏倚和評價者偏倚［21］。當病人發(fā)生的不依從服藥的行為不符合周圍社會規(guī)范和醫(yī)務人員的要求時，病人可能選擇隱瞞真實行為，報道趨向于符合社會期待的結(jié)果［22］。而當病人認為評價其服藥依從性的人處于權(quán)威地位時評價者偏倚最容易發(fā)生［21］。同時，回憶偏倚也有可能對自陳式方法評價依從性的結(jié)果帶來一定的影響。同時本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月的護士主導的個體化隨訪，干預組VAS值低于MPR值，提示干預組病人自我報道的VAS值更有可能真實地反映實際的服藥依從率，反映了在護士主導的個體化干預增加了病人對醫(yī)務人員的信任感。也提示在服藥依從性相關的研究中，應該避免采用單一的方法評價服藥依從性，采取資料收集方法的合眾法才能更加準確地評估病人真實的服藥依從率。

［1］Sabate E.WHO adherence meeting report［R］.Geneva：World Health Organization，2001：1.

［2］Haynes RB.Determinants of compliance：The disease and the mechanics of treatment［M］／／Haynes RB，Sackett DL.Compliance in health care.Baltimore：Johns Hopkins University Press，1979：49－62.

［3］Rand CS.Measuring adherence with therapy for chronic diseases：Implications for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia［J］.Am J Cardiol，1993，72（10）：68D－74D.

［4］Osterberg L，Blaschke T.Adherence to medication［J］.N Engl J Med，2005，353（5）：487－497.

［5］Cox K，Wilson E.Follow－up for people with cancer：Nurse－led services and telephone interventions［J］.J Adv Nurs，2003，43（1）：51－61.

［6］Kimman ML，Dirksen CD，Voogd AC，et al.Nurse－led telephone follow－up and an educational group programme after breast cancer treatment：Results of a 2×2randomised controlled trial［J］.Eur J Cancer，2011，47（7）：1027－1036.

［7］Kimman ML，Bloebaum MM，Dirksen CD，et al.Patient satisfaction with nurse－led telephone follow－up after curative treatment for breast cancer［J］.BMC Cancer，2010，10：174.

［8］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self－reported measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24（1）：67－74.

［9］Morisky DE，Ang A，Krousel－Wood M，et al.Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348－354.

［10］張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky服藥依從性量表在肺結(jié)核病人中的應用［J］.中國防癆雜志，2010，32（9）：527－530.

［11］Giordano TP，Guzman D，Clark R，et al.Measuring adherence to antiretroviral therapy in a diverse population using a visual analogue scale［J］.HIV Clin Trials，2004，5（2）：74－79.

［12］Steiner JF，Prochazka AV.The assessment of refill compliance using pharmacy records：Methods，validity，and applications［J］.J Clin Epidemiol，1997，50（1）：105－116.

［13］Lau HS，de Boer A，Beuning KS，et al.Validation of pharmacy records in drug exposure assessment［J］.J Clin Epidemiol，1997，50（5）：619－625.

［14］Christensen DB，Williams B，Goldberg HI，et al.Assessing compliance to antihypertensive medications using computer－based pharmacy records［J］.Med Care，1997，35（11）：1164－1170.

［15］Darkow T，Henk HJ，Thomas SK，et al.Treatment interruptions and nonadherence with imatinib and associated healthcare costs：A retrospective analysis among managed care patients with chronic myelogenous leukaemia［J］.Pharmacoeconomics，2007，25（6）：481－496.

［16］Nieuwkerk PT，Nierman MC，Vissers MN，et al.Intervention to improve adherence to lipid－lowering medication and lipid－levels in patients with an increased cardiovascular risk［J］.Am J Cardiol，2012，110（5）：666－672.

［17］Weaver KE，Camacho F，Hwang W，et al.Adherence to adjuvant hormonal therapy and its relationship to breast cancer recurrence and survival among low－income women［J］.American Journal of Clinical Oncology，2013，36（2）：1.

［18］Kimmick GG，Camacho F，Hwang W，et al.The relationship between adher－ence to adjuvant hormonal therapy and survival among low－income，insured women with primary breast cancer［J］.Journal of Clinical Oncology，2009，27（15）：e11522.

［19］Waterhouse DM，Calzone KA，Mele C，et al.Adherence to oral tamoxifen：A comparison of patient self－report，pill counts，and microelectronic monitoring［J］.J Clin Oncol，1993，11（6）：1189－1197.

［20］Ziller V，Kalder M，Albert US，et al.Adherence to adjuvant endocrine therapy in postmenopausal women with breast cancer［J］.Ann Oncol，2009，20（3）：431－436.

［21］Adams AS，Soumerai SB，Lomas J，et al.Evidence of self－report bias in assessing adherence to guidelines［J］.Int J Qual Health Care，1999，11（3）：187－192.

［22］Plous S.The psychology of judgement and decision making［M］.New York：McGraw Hill，1993：91－204.