徐舒暢，侯瑞蕊，張惠利，李淑榮，華雪君，薛秀娟，王文剛

卒中后混合性焦慮抑郁障礙是腦血管病常見并發(fā)癥，隨著腦卒中發(fā)病率明顯增高，卒中后并發(fā)情感障礙的發(fā)病率也日益上升，但這些患者大部分得不到正規(guī)或恰當(dāng)?shù)闹委?，病程遷延，有的終生都不會到醫(yī)院精神科就診，得到合理化治療的更少。本研究以灸法配合益氣健脾方治療卒中后混合性焦慮抑郁障礙50例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月—2013年3月河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦血管科門診和住院患者100例，具有典型腦血管病相關(guān)癥狀（如不同程度的偏側(cè)肢體活動不利，或偏側(cè)肢體麻木或言語不利等癥狀）外伴發(fā)典型的煩躁不安，心緒抑郁，委屈，失眠健忘，驚恐易怒，心緒不寧等焦慮抑郁癥狀，同時(shí)伴發(fā)頭暈，或心悸，胸悶，或口干及胃腸道不適等癥狀。所有患者均為發(fā)生急性腦梗死2周后，伴發(fā)有混合性焦慮抑郁障礙癥狀者。隨機(jī)分為兩組。治療組50例，男32例，女18例；年齡39歲～78歲（61歲±2歲）；病程5個(gè)月至2年；合并高血壓37例，高脂血癥24例，糖尿病16例。對照組50例，男28 例，女22 例；年齡42 歲～75歲（59歲±2歲）；病程5個(gè)月至2年；合并高血壓30例，高脂血癥28例；糖尿病20例。兩組年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］卒中診斷符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)CT 或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)為腦梗死。參照《國際疾病分類》第10版（ICD－10）收集符合混合性焦慮和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例［2］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病及郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，辨證為氣虛血瘀，具有典型中風(fēng)相關(guān)癥狀如不同程度的偏側(cè)肢體不遂，或偏側(cè)肢體麻木或言語蹇澀等癥狀外伴發(fā)典型的煩躁易怒，多思善疑，情緒低落，不寐或伴頭暈，或心悸膽怯，健忘，少氣懶言或胸悶，心悸等癥狀，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)無力。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他非血管性原因（如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹、腦外傷等）造成的腦功能障礙，包括腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血；意識障礙、失語、心臟病、肝腎功能不全、器質(zhì)性精神障礙、癡呆、認(rèn)知障礙等；拒絕參與調(diào)查者；既往有抑郁癥、焦慮癥及睡眠障礙病史者。凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法制定療效，或資料不全等。

1.2.4 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）標(biāo)準(zhǔn)［4］TCD 頻譜圖像改變收縮峰變鈍圓，S1和S2常融合成一圓鈍的峰，S2峰大于S1；TCD 呈高阻波形，主峰尖峭，S2 峰消失，舒張期及舒張末期血流速度明顯減低，有時(shí)舒張末期血流速度幾乎為0；搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮峰速與舒張峰速比值超過正常范圍。3條中具有任意1條即可。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 基礎(chǔ)治療（降壓、降糖、調(diào)脂等治療）＋灸法配合益氣健脾方。益氣健脾方組成：黃芪60g，黨參、木香20g，炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志10g，酸棗仁、龍眼肉、白術(shù)30g，生姜6g，大棗3枚，茯苓、川芎、柴胡、合歡皮、陳皮各15g，梔子10g。失眠明顯加夜交藤10 g、茯神20g、鉤藤10g；口苦、便秘加大黃10g、龍膽草15g；噯氣、多汗加浮小麥30g、百合20g；血瘀明顯加桃仁、紅花、雞血藤、地龍；胸悶、心悸加瓜蔞15g、丹參20g、香附6g。水煎服，每日1劑，30d為1個(gè)療程。灸法：穴取百會、氣海、關(guān)元、足三里、血海。痰盛者加中脘、脾俞、豐隆。失眠者加三陰交、神門。每穴5min～7min，每次30min左右，距離皮膚2cm～3cm，使局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛，至皮膚有紅暈為度，上穴交替使用，30d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。艾條選用蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)清艾條。

1.3.2 對照組 在基礎(chǔ)治療（降壓、降糖、調(diào)脂等治療）基礎(chǔ)上口服西肽普蘭片20 mg（1片），1次／日，根據(jù)病情變化調(diào)整劑量，30d為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前后進(jìn)行漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，觀察臨床癥狀及評定療效。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 用國內(nèi)通用的四級標(biāo)準(zhǔn)評定兩組療效。痊愈：癥狀完全消失（或停止發(fā)作），具有恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)的可能，自知力完全恢復(fù)，適應(yīng)環(huán)境良好。遠(yuǎn)期療效要求在痊愈3個(gè)月～6個(gè)月工作學(xué)習(xí)能力恢復(fù)至病前水平，無明顯個(gè)性改變。顯著進(jìn)步（明顯緩解）：主要癥狀消失（或發(fā)作減少50%～70%）具有參加一定工作的可能，自知力部分恢復(fù)（或某些情況下完全恢復(fù)或未恢復(fù)），能在一定范圍內(nèi)適應(yīng)環(huán)境，遠(yuǎn)期療效在3個(gè)月～6個(gè)月后工作學(xué)習(xí)能力雖有恢復(fù)，但未達(dá)到病前水平，有明顯個(gè)性改變。好轉(zhuǎn)（部分緩解）：癥狀消失或部分消失（發(fā)作減少25%～50%），恢復(fù)工作學(xué)習(xí)可能有困難，自知力缺乏，生活能自理或部分自理，遠(yuǎn)期療效3個(gè)月～6個(gè)月仍不能恢復(fù)工作學(xué)習(xí)能力。無變化（未緩解）：癥狀無改善（或發(fā)作無減少）［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體療效比較 治療組痊愈8例，顯著進(jìn)步26例，好轉(zhuǎn)12例，無變化4例，總有效率92%；對照組痊愈2例，顯著進(jìn)步21例，好轉(zhuǎn)14例，無變化13例，總有效率7 4%。治療組總有效率高于對照組（P ＜0.05）。

2.2 兩組HAMA、HAMD、NIHSS 評分比較（見表1）

表1 兩組治療前后HAMA、HAMD、NIHSS評分比較分

表1 兩組治療前后HAMA、HAMD、NIHSS評分比較分

與同組治療前比較，1）P ＜0.05；與對照組治療后比較，2）P ＜0.05。

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2.3 兩組治療前后大腦主要?jiǎng)用}平均流速比較 治療組治療后大腦中動脈（MCA）、前動脈（ACA）、后動脈（PCA）、椎動脈（VA）和基底動脈（BA）平均血流速度（Vm）及PI與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），兩組治療后主要?jiǎng)用}Vm 及PI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后大腦主要?jiǎng)用}Vm 比較 cm／s

表2 兩組治療前后大腦主要?jiǎng)用}Vm 比較 cm／s

與同組治療前比較，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01；與對照組治療后比較，3）P ＜0.05。

組別 時(shí)間 n MCA ACA PCA VA BA治療組 治治療療前后5500 5662±±142 2）3）3442±±8 3 2）3）3308±±8 2 2）3）2388±±6 8 2）3）2392±±4 52）3）對照組 治治療療前后 5500 5546±±86 3484±±78 1） 3302±±56 1） 3300±±68 2381±±98

表3 兩組治療前后大腦主要?jiǎng)用}PI比較

表3 兩組治療前后大腦主要?jiǎng)用}PI比較

與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與對照組治療后比較，2）P ＜0.05。

組別 時(shí)間 n MCA ACA PCA VA BA治療組 治治療療前后 5500 00..9728±±00..110 2 1）2 ）00..8880±±00..112 4 1）2 ）00..9708±±00..114 1 1）2 ）00..9722±±00..113 4 1）2 ）00..8799±±00..113 21）2）對照組 治療前 50 0.90±0.14 0.87±0.13 0.89±0.16 0.89±0.13 0.91±0.10治療后 50 0.88±0.12 0.83±0.11 0.81±0.15 0.80±0.15 0.86±0.12

3 討 論

混合性焦慮抑郁障礙是患者同時(shí)存在焦慮和抑郁障礙，但從兩組癥狀分別考慮時(shí)均不足以符合相應(yīng)的診斷，并持續(xù)或間斷存在某些自主神經(jīng)癥狀，相比單獨(dú)發(fā)病的，這些患者具有更大的慢性化傾向，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，患者對突如其來的重大疾病心理上難以承受而導(dǎo)致心理失衡，同時(shí)還由于卒中常損傷5－羥色胺和去甲腎上腺能神經(jīng)通路，從而使患者體內(nèi)5－羥色胺和去甲腎上腺素水平下降，綜合因素共同導(dǎo)致本病發(fā)生［6，7］。不少患者就診于普通內(nèi)科，得不到恰當(dāng)有效的治療，使病情遷延，有的終生不會就診，有的因各種軀體化癥狀導(dǎo)致過渡濫用檢查，耗費(fèi)大量財(cái)力卻得不到有效治療，甚者導(dǎo)致自殺。卒中后伴發(fā)焦慮抑郁障礙，在臨床中往往被忽視，認(rèn)為患者患病后正常存在的情緒變化，未能重視，這不僅不利于患者肢體功能恢復(fù)，延緩治療，還延誤焦慮抑郁障礙的治療，導(dǎo)致焦慮癥，抑郁癥，甚至自殺。西醫(yī)治療本病治標(biāo)不治本，且副反大，難以短期達(dá)到臨床痊愈［8］。本病屬中醫(yī)“郁癥”“臟燥”“不寐”等范疇，卒中后混合性焦慮抑郁障礙即中風(fēng)后之郁癥，其病因病機(jī)應(yīng)首先建立在中風(fēng)基礎(chǔ)上，而中風(fēng)者多痰濕偏盛，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通氣機(jī)不暢，氣血怫郁，貫穿病程始終［9］。目前臨床報(bào)道有不少以疏肝理氣，健脾化痰為法治療?！鹅`樞·百病始生篇》云：“喜怒不節(jié)則傷藏”。憂則傷肝，郁則傷脾。肝郁日久不解或橫逆克脾犯胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，致生化不足；或郁久傷血耗氣，則氣血心脾俱虛。清竅失養(yǎng)發(fā)為本疾。本研究遵循中醫(yī)“治病必求于本”的原則，從《脾胃論》的觀點(diǎn)出發(fā)，進(jìn)行治療，“脾胃為先天之本，氣血生化之源”，故方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾生血為君藥，使氣血得生，神得所養(yǎng)，百會為手足三陽經(jīng)與督脈及足厥陰肝經(jīng)之會，位于顛頂，能清頭目，醒腦開竅。太沖為肝經(jīng)原穴，配以三陰交足三里共奏疏肝解郁，健脾和胃之功效。本研究結(jié)果顯示，治療組神經(jīng)功能缺失評分和TCD 改善腦血流情況明顯優(yōu)于對照組，灸法配合益氣健脾方從根本改善腦循環(huán)，改善患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效緩解癥狀，從而明顯改善患者焦慮抑郁的狀態(tài)，使患者恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心。TCD 是一種無創(chuàng)的檢測手段，本研究中患者運(yùn)用灸法配合益氣健脾方治療后臨床癥狀改善明顯，治療組大腦各動脈平均血流速度、脈動指數(shù)改善均明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05），充分說明該方法療效顯著，且該方法在治療中無明顯不良反應(yīng)。

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