宋書昌，盧 智，王利春，趙見文，陳 華

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率的特點。在各種功能障礙中，偏癱患者占50%～70%，偏癱恢復是當今世界醫(yī)學難題之一。腦卒中后偏癱下肢痙攣狀態(tài)使患者運動困難，影響患者日常生活自理能力，甚至影響其生活質(zhì)量。其中肌張力增高是偏癱恢復過程的一個重要階段，緩解或抑制下肢痙攣狀態(tài)已經(jīng)成為腦卒中康復關鍵。因此，尋找有效的治療方法降低肌張力，有效緩解腦卒中偏癱下肢痙攣狀態(tài)成為當前醫(yī)學界的重要課題之一。我院從2010年采用電針夾脊穴聯(lián)合刺絡拔罐法治療腦卒中后偏癱下肢痙攣狀態(tài)，對臨床療效進行量化、客觀化評定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10 月—2012年10 月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科、康復科住院治療的腦卒中后偏癱下肢痙攣狀態(tài)患者，共計100例。將患者按隨機數(shù)字表［1］法分為治療組、對照組。納入本項研究病例經(jīng)治療后，其中治療組脫落1 例，剔除1例，對照組脫落2例，剔除1例。治療組48例，男29例，女19例；年齡50歲～69歲（61.32歲±4.32歲）；病程最短8d～16d（12.31d±4.45d）；合并高血壓19例，糖尿病11例，冠心病9例，高脂血癥9例。對照組47例，男27例，女20例；年齡52歲～68歲（61.51歲±4.47歲）；病程10d～17d（12.75d±4.82d）；合并高血壓17 例，糖尿病13 例，冠心病10 例，高脂血癥7例。兩組患者性別、年齡、病程、合并癥等經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，符合腦梗死、腦出血的診斷標準［2］；年齡40 歲～70 歲；下肢為痙攣狀態(tài)；病程2周～12周；認知功能基本正常，治療與評定能夠合作者。

1.3 排除標準 既往有腦卒中病史并遺留有肌張力增高；腦卒中病情不穩(wěn)定患者，如失語、意識不清或認知功能障礙嚴重者；年齡大于70歲或小于40歲者；合并嚴重心、肝、腎功能損害；既往有其他神經(jīng)肌肉疾病及類風濕、骨折、外傷等嚴重影響肢體功能的疾病。

1.4 治療方法 針刺組：選取腰2－骶1（L2－S1）兩側(cè)的夾脊穴，選用0.30mm×40mm 毫針（華佗牌針灸針），針尖向脊柱方向，針身與皮膚呈45°角斜刺0.8寸～1.2寸，以60次／min速度均勻捻轉(zhuǎn)，力度以局部有麻脹感為宜。L2、L4、S1接G6805－1型多功能電針治療儀，輸出波形為疏密波，輸出強度以患者能夠耐受為度，通電25min。每周治療6次，翌日休息1d，共治療6周。委中穴刺絡拔罐：局部皮膚常規(guī)消毒后，用三棱針快速刺破血絡，根據(jù)體型部位的不同選取相應型號的玻璃罐，出血量5mL 左右，留罐5min～10min，隔3d治療1次。

常規(guī)針刺組：取穴環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖［3］，均取患肢，采用平補平瀉手法，得氣后留針25 min，每周治療6次，翌日休息1d，共治療6周。

1.5 療效評定標準 采用評價量表，按照統(tǒng)一格式填寫，每項評定項目在治療前和治療后均進行1次評定。痙攣程度評定：采用改良的Ashworth量表［4］，評定患者下肢痙攣程度，以膝關節(jié)為觀測對象。通過對腱反射、肌張力及陣攣進行綜合評定。采用簡化Fugl－Meyer評價法［5］，評定患者偏癱側(cè)下肢運動功能。采用改良Barthel指數(shù)評定治療前后患者日常生活能力。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Ashworth 量表評分比較 兩組治療前Ashworth量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組Ashworth量表評分均明顯下降（P ＜0.01），但治療組較對照組下降更為明顯（P ＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組Ashworth量表評分比較） 分

表1 兩組Ashworth量表評分比較） 分

與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與對照組治療后比較，2）P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治療組 48 2.82±0.47 1.57±0.241）2）對照組 47 2.87±0.53 2.25±0.581）

2.2 兩組Fulg－Meyer評分比較 兩組治療前Fugl－Meyer評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組Fugl－Meyer評分均明顯上升（P ＜0.01），但治療組較對照組上升更為明顯（P ＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組Fugl－Meyer評分比較 分

表2 兩組Fugl－Meyer評分比較 分

與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與對照組治療后比較，2）P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治療組 48 18.52±4.57 27.67±5.261）2）對照組 47 18.65±4.73 23.83±6.141）

2.3 兩組Barthel指數(shù)比較 兩組治療前Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組Barthel指數(shù)均明顯上升（P ＜0.01），但治療組較對照組上升更為明顯（P ＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組Barthel指數(shù)比較

表3 兩組Barthel指數(shù)比較

與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與對照組治療后比較，2）P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治對療照組組 4487 4466..5487±±11..2473 6670..3256±±11..426811））2）

3 討 論

腦卒中后偏癱肌張力增高是繼發(fā)于上運動神經(jīng)元損傷后，脊髓和腦干反射活動亢進的表現(xiàn)［6］，是高級中樞喪失對隨意運動控制能力的表現(xiàn)，嚴重影響患者肢體運動功能的正?；謴汀Ｈ鸬鋵W者Burnnstorm 針對腦卒中后偏癱的恢復過程，提出了著名的6階段恢復理論［7］，即偏癱患者其肢體的恢復經(jīng)歷了弛緩（無反射）（Ⅰ期）、輕度痙攣，出現(xiàn)聯(lián)合反應（Ⅱ期）、痙攣加劇，可隨意引起協(xié)同動作（Ⅲ期）、痙攣減弱及出現(xiàn)分離性運動（Ⅳ期）、自主性運動建立（Ⅴ期）、運動接近正常（Ⅵ期）的6個階段。而腦卒中后肢體運動功能恢復的關鍵是能否在第三階段肌張力逐漸明顯增高出現(xiàn)痙攣時順利地使肌張力逐步降低進入第四階段，出現(xiàn)分離運動。痙攣程度與偏癱患者運動恢復階段密切相關，一般于發(fā)病2周后開始出現(xiàn)并逐步增強，于協(xié)同運動充分時達到高峰，之后隨分離運動出現(xiàn)同步下降［8］。因此抑制患者肢體痙攣和誘發(fā)部分分離運動，糾正異常運動模式，建立正常運動模式是腦卒中康復治療的關鍵，也是臨床康復的一大難題。

偏癱痙攣狀態(tài)主要表現(xiàn)為筋脈拘急，病位在筋，當屬十二經(jīng)筋的病癥，以氣血不通，筋脈受損，筋失濡養(yǎng)而拘急為主要表現(xiàn)?！鹅`樞·邪客》篇指出“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)機關，不得屈伸，故拘攣也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……是動則病，沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”。因此針對本病應當舒筋通絡，活血祛瘀。腰2～骶1組成腰叢神經(jīng)，包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，支配下肢后肌群。夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，督脈與膀胱經(jīng)皆挾脊而行。督脈別走太陽，督脈與膀胱經(jīng)相互聯(lián)絡、別走、共主一身之陽，且五臟之背俞穴均在膀胱經(jīng)上，故督脈與膀胱經(jīng)對于調(diào)節(jié)五臟六腑之陰陽平衡有著重要作用。腰部夾脊穴是位于腰背部的經(jīng)外奇穴，位于各個腰椎棘突下兩側(cè)后正中線旁開0.5寸，位居督脈和足太陽膀胱經(jīng)之中，恰是督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣重疊之處，針刺此穴可以聯(lián)絡兩經(jīng)，起到調(diào)和氣血、舒筋緩急的作用。腰部的華佗夾脊穴下有豎脊肌，深部有相應椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及其伴行的動脈和靜脈。根據(jù)針刺具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用的理論，針刺腰部夾脊穴，可以抑制興奮的痙攣肌，使其舒緩，興奮相應的拮抗肌［9］，使其收縮，使痙攣側(cè)亢進的肌張力降低，拮抗肌張力增高的痙攣肌肌群，達到抑制痙攣，平衡張力的目的。電針療法是在針刺腧穴“得氣”后，在針上通以接近人體生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。它的優(yōu)點是：在針刺腧穴的基礎上，加以脈沖電的治療作用，針與電兩種刺激相結(jié)合，故對某些疾病能提高療效；能準確地掌握刺激參數(shù)，代替手法運針。本研究運用電針治療儀，輸出波形為疏密波。疏密波是疏波和密波自動交替出現(xiàn)的一種波形，疏、密交替持續(xù)的時間約1.5s，能克服單一波形易產(chǎn)生適應的缺點。疏密波動力作用較大，治療時興奮效應占優(yōu)勢，能增加代謝，促進氣血循環(huán)，改善組織營養(yǎng)［10］。

郄中即委中穴，委中為足太陽經(jīng)之合穴，“腰背委中求”，“經(jīng)脈所通，主治所及”，委中穴三棱針刺絡拔罐，可起到疏通經(jīng)絡，消瘀去滯，調(diào)和氣血的作用。有研究表明［11］，刺絡放血能明顯改善局部或全身的微循環(huán)，一方面放出瘀血，微血管的自律性加強，雙向交流增加，有益于機體的物質(zhì)及時地補充到血液循環(huán)中去；另一方面刺激了微血管管壁的神經(jīng)，加強了微血管的調(diào)節(jié)作用而間接地改善了微循環(huán)功能，繼而改善機體臟腑組織器官的功能。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組Ashworth 量表、Fugl－Meyer量表、Barthel指數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），表明治療組抑制下肢痙攣的效果優(yōu)于對照組。本項研究具有選穴精少，重視針刺手法，療效確切，安全可靠等特點，對于腦卒中后偏癱下肢痙攣狀態(tài)的治療有著較好的應用前景和推廣價值。

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