顏永進，劉玲玲，陸 洋，王世亞，顧順忠，潘 閩，朱健華，王連生

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見的一種高病死率的心血管急危重癥［1］，其病理基礎是易損斑塊破裂、凝血系統(tǒng)激活、血小板聚集而引起血栓形成導致冠狀動脈完全或部分堵塞引起的臨床綜合征。近年來，炎癥反應被認為是引起ACS 患者斑塊不穩(wěn)定的關鍵因素，白細胞分化抗原137（CD137）是活化淋巴細胞的膜表面刺激分子，與配體結合后，能促進T 淋巴細胞進一步活化與增殖。本研究通過檢查ACS患者的CD137，以觀察CD137對診斷ACS的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月—2013年12月在我院門診或住院患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌損傷標志物的改變、心臟超聲以及冠狀動脈造影等明確診斷。正常對照組（A 組）42例，男24例，女18例；年齡35歲～72歲（58.9歲±8.2歲）；體重指數(shù)（BMI）25.6 kg／m2±2.5kg／m2；高血壓病史10例，高三酰甘油血癥12例，冠心病家族史8例，糖尿病6例，吸煙9例。不穩(wěn)定型心絞痛組（B 組）40例，男26例，女14例；年齡30歲～79歲（61.3歲±11.5歲）；BMI 26.3kg／m2±3.7kg／m2；高血壓病史12 例，高三酰甘油血癥10例，冠心病家族史9 例，糖尿病8 例，吸煙11 例。非ST 段抬高型心肌梗死組（C 組）40例，男23例，女17例；年齡39歲～76歲（57.8歲±11.5歲）；BMI 26.2 kg／m2±3.8kg／m2；高血壓病史10例，高三酰甘油血癥10例，冠心病家族史9例，糖尿病8例，吸煙8例。ST 段抬高型心肌梗死組（D 組）40例，男24例，女16例；年齡37歲～78歲（57.9歲±12.6歲）；BMI 27.1 kg／m2±2.8kg／m2；高血壓病史12例，高三酰甘油血癥11例，冠心病家族史9例，糖尿病8例，吸煙11例。4組在年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓病、糖尿病等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 A 組：給予基礎藥物治療。基礎藥物包括抗血小板制劑、控制血壓、控制血脂、控制血糖等。B組、C組：常規(guī)治療基礎上加氯吡格雷75 mg（首次300mg），每日1次，低分子肝素5 000U 皮下注射，12 h1次。入院24h～72h 行冠狀動脈造影及介入術。D 組：常規(guī)治療基礎上加氯吡格雷75 mg（首次300 mg），每日1次，低分子肝素5 000U 皮下注射，12h1次。入院1h～6h行冠狀動脈造影及介入術。

1.3 檢測方法

1.3.1 CD137單抗檢測 ELISAP 參照文獻建立，用2μg／mL CD137 單抗（clone：BBK－1；Neomarker，美國）作為包被抗體，加入標本，用2μg／mL 生物素標記的CD137 單抗（clone：4B4－1；Ancell，美國）作為檢測抗體，經(jīng)鏈霉親和素－辣根過氧化物酶（1∶800；Pharmingen，美國）作用后，以3%過氧化氫和四甲基聯(lián)苯胺為酶底物，2mol／L H2SO4終止反應，在酶標儀上測吸光度（A）值。

1.3.2 血清高敏C 反應蛋白（hs－CRP）檢測 按標準操作規(guī)程操作，采用免疫濁度方法檢測血漿hs－CRP水平。儀器為IMMAGE免疫濁度儀（貝克曼公司）。hs－CRP試劑盒購自北京康思潤業(yè)生物技術有限公司。

1.4 病變血管評定 所有患者入院時抽血，比較CD137水平與C 反應蛋白（CRP）等其他標記物的關系。根據(jù)選擇性冠脈造影顯示的冠狀動脈病變支數(shù)不同分組，冠脈造影顯示管腔狹窄≥50%者或左冠狀動脈主干直徑狹窄≥50%為有意義病變，則認為該支血管為病變血管。若左前降支、左回旋支或右冠狀動脈中有一支狹窄者均歸為單支病變組；其中2支有病變者歸為雙支病變組；其中3支均有病變者歸為三支病變組。對于左主干病變者，無論左前降支、回旋支及右冠狀動脈有無病變均歸為三支病變組。其中單支病變析，計量資料以均數(shù)±標準差）表示，組間兩兩比 較采用Newman－Keuls檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4組CRP、CD137的比較（見表1） B組、C組、D組CRP、CD137較A 組明顯增高，C組、D 組較B組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。組69例，雙支病變組36例，三支病變組15例。

1.5 血管評分 冠狀動脈病變血管損害程度采用Gensini積分法。選用主要的血管段（左主干、前降支近段、前降支中段、第一對角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段共8支血管，若間隔支、第二對角支、鈍緣支及前降支遠段中任一血管的直徑超過上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管）。所選血管按其最狹窄處評分，0分：狹窄＜25%；1分：狹窄25%～49%；2分：狹窄50%～74%；3分：狹窄75%～99%；4分：100%（完全閉塞）；最后總分為8支血管評分的總分，若一支血管段多處狹窄，即以該段血管最狹窄處評分。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包分

表1 4組入院時CRP、CD137比較

表1 4組入院時CRP、CD137比較

與A組比較，1）P ＜0.05；與B組比較，2）P ＜0.05。

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2.2 ACS患者不同冠脈病變支數(shù)CRP、CD137的比較（見表2） 雙支病變組、三支病變組CRP、CD137較單支病變組明顯增高，三支病變組較雙支病變組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表2 不同冠脈病變支數(shù)CRP、CD137比較

表2 不同冠脈病變支數(shù)CRP、CD137比較

與單支病變組比較，1）P ＜0.05；與雙支病變組比較，2）P ＜0.05。

組別 n） CRP（mg／L） CD137（ng／mL）單支病變組69 38.86±4.53 35.29±6.72雙支病變組 36 48.31±9.281） 46.51±9.591）三支病變組 15 69.29±11.811）2） 58.26±8.271）2）

2.3 4組Gnsini積分的比 較 A 組、B 組、C 組、D 組Gnsini積 分 分 別 為65 分、312 分、652 分、830 分。B組、C 組、D 組Gnsini積 分 較A 組 明 顯 增 高，C 組、D組較B組增高明顯，D 組較C 組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.4 CRP、CD137與Gnsini積分的相關性（見表3）

表3 CRP、CD137與Gnsini積分的相關性分析

3 討 論

急性冠脈綜合征多發(fā)生于冠狀動脈輕、中度狹窄的患者中，主要是易損斑塊在某些誘因的作用下突然破裂引起的急性血栓形成導致冠狀動脈急性閉塞而產(chǎn)生一系列病理生理變化。在斑塊破裂的過程中炎癥起著舉足輕重的作用［2］，有研究表明CD137不僅可表達于粒細胞表面，且活化的CD137可參與調(diào)節(jié)細胞因子對粒細胞的抗凋亡作用。用腫瘤壞死因子（TNF－α）刺激正常中性粒細胞同樣能產(chǎn)生缺乏CD137表達的中性粒細胞，而正常組織不表達。本研究提示急性冠脈綜合征患者CD137較正常對照組明顯增高，且心肌梗死組CD137 增高程度明顯優(yōu)于不穩(wěn)定型心絞痛組。CD137增高其原因與急性冠脈綜合征斑塊破裂過程中炎癥有關，炎癥越嚴重CD137增高明顯。CRP是急性冠脈綜合征的敏感指標［3］，CD137增高與CRP有相關性，在急性冠脈綜合征中可代替CRP。CD137可作為急性冠脈綜合征的診斷指標，與病情嚴重性有一定相關性。

當斑塊破裂引起ACS時［4］，脫落表面有血小板聚集和富含巨噬細胞的炎癥細胞，斑塊內(nèi)激活的淋巴細胞產(chǎn)生一系列的炎癥細胞因子［5］，如白介素（IL）－6刺激肝臟產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物（PAI）導致纖溶功能低下，促進血小板聚集和血栓形成，促進心肌細胞表達細胞間黏附分子－1（ICAM－1）增多，加快中性粒細胞與心肌細胞的黏附過程，從而釋放自由基，加重心肌細胞損害，因此產(chǎn)生惡性循環(huán)。病情越嚴重，炎癥反應越劇烈。本研究提示CD137與冠狀動脈Gnsini積分均呈正相關性；在ACS中的表達水平與冠狀動脈病變支數(shù)間也有密切關系。隨著冠脈病變支數(shù)的增加，CD137水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義。這些都提示CD137水平與ACS的嚴重程度相關，可以作為判斷ACS病情嚴重程度的指標，并隨著冠脈病變程度的加重而升高。

［1］ Aiza K，Ali A，Zubaid M，et al.Impact of type of thrombolytic agent on in－h(huán)ospital outcomes in ST－segment elevation myocardial infarction patients in the Middle East［J］.J Thromb Thrombolysis，2012，33（3）：280－286.

［2］ Ivchev D，Nienaber C，Ince H.Therapy strategies for acute coronary syndrome and after coronary interventions.Antiplatelet agents and anticoagulants［J］.Internist（Bed），2011，52（11）：1292－1300.

［3］ 李德柒，周樂，唐少華.急性冠狀動脈綜合征患者血清PAPP－A、hs－CRP水平變化及臨床意義［J］.檢驗醫(yī)學，2010，25（2）：89－91.

［4］ 孫瑜，崔振雙，依桂燕.急診溶栓治療急性冠脈綜合征的時間窗與治療后心功能、炎癥因子的相關性分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（6）：839－841.

［5］ Morrow DA，Sabatine MS，Brennan ML，et al.Concerrent evaluation of novel caidiac biomarkers in acute coronary syndrome：Myeloperoxidase and soluble CD40ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS－TIMI 18［J］.Eur Heart J，2008，29（9）：1096－1102.