李 建

冠狀動(dòng)脈通常走行于心外膜下的結(jié)締組織中，如果一段冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)，則這束心肌纖維被稱(chēng)為心肌橋（myocardial bridge MB），行走于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈被稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）［1］。臨床上患者表現(xiàn)差異較大，多數(shù)患者可無(wú)明顯癥狀和體征。臨床癥狀多于30歲以后出現(xiàn)，大多有類(lèi)似心絞痛的癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)憋悶不適并伴有壓榨感，個(gè)別可伴有頭痛、惡心，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常、急性冠脈綜合征以及心源性猝死［2］。MB的治療策略目前仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為無(wú)癥狀或者癥狀輕的患者無(wú)需治療，對(duì)于有癥狀并且癥狀較重者應(yīng)給予治療，治療方法包括藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入治療、外科手術(shù)治療。藥物治療是MB 的首選治療方法，冠狀動(dòng)脈介入治療和外科手術(shù)治療主要針對(duì)藥物治療效果不佳的病例。本研究采用心可舒片聯(lián)合美托洛爾（倍他樂(lè)克）治療冠狀動(dòng)脈心肌橋30例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2011年2月—2013 年5 月共收治心肌橋患者60例，均在本院接受治療并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診，心肌橋位于冠狀動(dòng)脈左前降支56例，左旋支3例，右冠狀動(dòng)脈1例。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各30例。治療組男18例，女12例；年齡51歲～79歲，平均64.7 歲；其中勞累型心絞痛14例，自發(fā)型心絞痛10例，混合型心絞痛6例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡49歲～76歲，平均62.2歲；其中勞累型心絞痛16例，自發(fā)型心絞痛8例，混合型心絞痛6例。兩組患者性別、年齡、心肌橋部位、臨床表現(xiàn)、肝腎功能、血脂、血糖及心電圖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予阿司匹林0.1g，每天1次，倍他樂(lè)克12.5 mg，每天2次，每2周逐步加量至25mg～75mg，控制目標(biāo)靜息心率在55次／min～60次／min為靶劑量。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予心可舒片4片，每天3次口服，連用6個(gè)月，觀(guān)察方法為單盲法，每2周門(mén)診隨訪(fǎng)，6個(gè)月療程結(jié)束。6個(gè)月后復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖及心電圖，觀(guān)察患者的臨床癥狀及心電圖改善情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床癥狀療效 參照1997年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究座談會(huì)修訂的《冠心病心絞痛療效平定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞70%，心絞痛分級(jí)改善2級(jí)；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少30%～70%，心絞痛分級(jí)改善1級(jí)；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜30%，心絞痛分級(jí)不變。

1.3.2 心電圖療效 顯效：心電圖恢復(fù)到大致正?；蜻_(dá)到正常；有效：心電圖ST 段回升0.05mV 以上，但未達(dá)到正常水平。主要導(dǎo)聯(lián)的T 波變淺達(dá)25%以上或T 波變?yōu)槠教够蛑绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效：心電圖無(wú)明顯變化，與治療前相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖改善情況（見(jiàn)表2） 治療組心電圖改善總有效率為73.3%，高于對(duì)照組的63.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組心電圖改善情況 例（%）

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組除有3 例乏力，1 例頭部脹痛，未發(fā)現(xiàn)其明顯副反應(yīng)，治療組頭部脹痛2例，面部灼熱1例，乏力1例，均未中斷治療，持續(xù)用藥后上述副反應(yīng)逐漸減輕或消失。

3 討 論

心 肌 橋－壁 冠 狀 動(dòng) 脈（myocardial bridge－mural coronary artery，MB－MCA）是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育畸形。MB 在臨床中并不少見(jiàn)，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、冠狀動(dòng)脈造影等檢查可以診斷，最常被發(fā)現(xiàn)于冠狀動(dòng)脈的左前降支，尤其是中段。隨著冠狀動(dòng)脈造影的日漸普及，MB的診斷率越來(lái)越高，以男性多見(jiàn)，黃種人和黑種人的發(fā)生率明顯高于白種人，其典型的影像學(xué)表現(xiàn)為“擠奶樣表現(xiàn)”或“吮吸樣改變”［3］。一般MCA 的狹窄程度與MB 的長(zhǎng)度無(wú)關(guān)，而與MB 的厚度相關(guān)。以MCA 被心肌包埋的深度2 mm 為界，可以分為表淺型和縱深型［4］。表淺型多見(jiàn)，一般不會(huì)造成MCA 明顯的壓縮，患者多沒(méi)有癥狀，而縱深型則可以造成MCA 明顯的壓縮和扭曲，而產(chǎn)生遠(yuǎn)端心肌收縮期灌注減少，繼而可以影響舒張?jiān)?、中期心肌的灌注，而且MB 的反復(fù)收縮舒張可以刺激MCA，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步加重缺血。臨床表現(xiàn)為類(lèi)似心絞痛的胸痛或者心律失常等缺血表現(xiàn)，偶可引起心肌梗死。β受體阻滯劑可以阻斷擬交感神經(jīng)胺類(lèi)對(duì)心率和心肌收縮力的刺激作用，減慢心率并降低心肌收縮力和氧耗量；降低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)，使同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)；減輕血管壓迫，使收縮期、舒張期冠狀動(dòng)脈狹窄程度均減輕；其負(fù)性傳導(dǎo)作用使舒張期延長(zhǎng)，亦可改善冠狀動(dòng)脈血流灌注。心可舒片由山楂、丹參、葛根、木香、三七等經(jīng)提取制成的中藥復(fù)方制劑［5］，具有活血化瘀、疏通微循環(huán)、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、調(diào)脂等作用［6］，被臨床廣泛應(yīng)用于治療冠心病，改善心肌缺血缺氧。有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為其具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮的作用。其中部分成分具有負(fù)性肌力作用，可以減低心肌氧耗，有利于有癥狀心肌橋的治療。臨床中，MB 的脈冠狀動(dòng)脈介入治療、外科手術(shù)治療有較多的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的可能。因此有癥狀MB的主要治療方法為藥物治療。本研究在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、倍他樂(lè)克、他汀等藥物治療的基礎(chǔ)上加用心可舒片治療心肌橋，結(jié)果顯示，治療組臨床療效總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療組心電圖改善總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且不良反應(yīng)少，安全性高，適合常規(guī)治療仍有臨床癥狀以及年齡較高或者因經(jīng)濟(jì)條件不能行手術(shù)治療的患者，也為本身心率慢的患者提供了一個(gè)好的選擇。

［1］ Kim SS，Jeong MH，Kim HK，et al.Long－term clinical course of patients with isolate myocardial bridge［J］.Circ J，2010，74（3）：538－543.

［2］ 彭澤華，蒲紅，白林.雙源CT 冠狀動(dòng)脈造影心肌橋－壁冠狀動(dòng)脈的表現(xiàn)［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（1）：36－40.

［3］ 溫少寧，楊全慈.心可舒治療快速房性心律失常50 例療效觀(guān)察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，19（8）：46.

［4］ 蒯明俊，陳延緒，楊秀英，等.心可舒片對(duì)冠心病血液黏度和血小板的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（9）：1122－1123.

［5］ 張前，于曉紅，孫寧玲.心可舒片與倍他樂(lè)克對(duì)冠心病患者動(dòng)脈彈性影響的對(duì)照研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，8（16）：1301.

［6］ 鄭方勝，張慶海，莊緒娜.心可舒片對(duì)頻發(fā)早搏患者心率變異性及QT離散度的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（4）：410－412.