丁紅兵，陳育霞，楊環(huán)文，賴小歡，曾 龍，劉小龍，潘興南

·短篇論著·

自身免疫性肝炎與原發(fā)性膽汁性肝硬化患者血生化和肝組織病理學(xué)分析

丁紅兵，陳育霞，楊環(huán)文，賴小歡，曾 龍，劉小龍，潘興南

目的探討自身免疫性肝炎（AIH）與原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者早期臨床特征。方法回顧性分析我院近年來收治的42例自身免疫性肝病患者的臨床資料，其中PBC組25例，AIH組17例，分別對兩種疾病患者生化學(xué)、免疫學(xué)、組織學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，找出各自的特點(diǎn)。結(jié)果AIH患者總膽紅素水平（53.4±28.5）μmol/L與PBC患者（62.0±34.2）μmol/L比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；AIH患者ALT（268.0±149.1）U/L、AST（178.7±108.4）U/L、免疫球蛋白IgG（21.7±8.6）g/L顯著高于PBC患者ALT為（57.3±36.5）U/L、AST為（107.7±76.1）U/L、IgG為（11.6±5.2）g/L，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；PBC患者γ-GT（398.8±158）U/L、ALP（456.4±175.2）U/L、免疫球蛋白IgM（5.4±1.7）g/L顯著高于AIH患者（γ-GT為（107.5±68.4）U/L、ALP為（133.0±64.5）U/L、IgM為（2.2±0.8）g/L，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；AIH患者抗核抗體陽性率為64.7%，PBC患者抗線粒體抗體-M2陽性率為96.0%；AIH主要表現(xiàn)為界面性炎癥、漿細(xì)胞浸潤，PBC主要表現(xiàn)為小膽管變性和壞死。結(jié)論通過生化學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)、自身抗體檢查及肝活檢可早期對兩種疾病進(jìn)行診斷及鑒別。

自身免疫性肝?。桓闻K病理；自身抗體

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases，ALD）是一組免疫介導(dǎo)的慢性肝臟疾病，包括以肝臟炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和膽道非化膿性炎癥、膽汁淤積為主要表現(xiàn)的原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。本文對我科近年來收治的25例PBC和17例AIH患者的血生化學(xué)和肝組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)比較，以探討早期鑒別診斷PBC與AIH的方法，旨在提高臨床醫(yī)生對該組疾病的認(rèn)識水平。

1 資料與方法

1.1 病例選擇2006年1月～2012年12月我科收治的ALD患者42例，其中PBC 25例[男4例，女21例，年齡31～72歲，平均年齡（56.6±9.2）歲]；AIH 17例〔男3例，女14例，平均年齡（55.4±10.4）歲〕。AIH診斷參照2002年美國肝臟病協(xié)會(huì)制定的AIH診療指南[1]，根據(jù)其臨床診斷和評分標(biāo)準(zhǔn)，每例患者累積計(jì)分＞15分。PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國肝病協(xié)會(huì)2000年制定的PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 檢測使用美國貝克曼CX-10全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑測定血生化指標(biāo)；采用散射比濁法檢測血免疫球蛋白IgG和IgM（西門子公司生產(chǎn)的ProSpec特定蛋白檢測儀及配套試劑）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ANA及AMA-M2（德國歐蒙公司試劑）。

1.3 肝活檢采用BARD 16G一次性活檢針經(jīng)皮穿刺采集肝組織，石蠟包埋后連續(xù)切片，常規(guī)HE染色及Gomori氏法染色，光鏡下觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血生化和免疫學(xué)指標(biāo)的比較AIH患者ALT、AST、IgG顯著高于PBC患者，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＜0.05），ALP、γ-GT、IgM顯著低于PBC患者（P＜0.01），兩組TBIL比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05，表1）。

2.2 組織病理學(xué)改變AIH患者肝組織以小葉內(nèi)炎癥、變性、壞死為主，與慢性乙型肝炎病理學(xué)改變相似，表現(xiàn)為匯管區(qū)炎癥，其中可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，界面性炎癥，小葉內(nèi)肝細(xì)胞水樣變性及氣球樣變性，可見凋亡小體，點(diǎn)狀、灶狀或小片狀壞死，部分病例可見肝細(xì)胞呈玫瑰花結(jié)樣排列。界面性炎癥是AIH最具特征性的病理學(xué)改變，在界面炎區(qū)域?？梢姷叫涯?、成簇排列的漿細(xì)胞浸潤，病情繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)橋樣壞死及融合性壞死和花結(jié)細(xì)胞，幾乎所有病例均存在不同程度的纖維組織增生，重癥患者可見纖維間隔及假小葉形成，最終病情可進(jìn)展至肝硬化（圖1）。PBC患者肝組織以小膽管病變?yōu)橹?。早期表現(xiàn)為非化膿性膽管炎，小葉間膽管變性、壞死，膽管上皮空泡變性，淋巴細(xì)胞在小葉間膽管周圍聚集，嚴(yán)重者形成膽管性肉芽腫，導(dǎo)致毛細(xì)膽管排泄障礙，造成肝內(nèi)慢性膽汁淤積。病情進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為小葉間膽管消失，其周邊新生的小膽管增生、破壞，形成膽管性界面炎。病情嚴(yán)重者則出現(xiàn)橋接壞死，纖維組織增生，假小葉形成，病情最終進(jìn)展至肝硬化（圖2）。

表1 AIH與PBC患者血生化和免疫球蛋白（±s）的比較

表1 AIH與PBC患者血生化和免疫球蛋白（±s）的比較

P＜0.05

圖1 AIH患者肝組織學(xué)表現(xiàn)小葉內(nèi)見大量點(diǎn)灶狀、小片狀壞死，界面性炎癥明顯，壞死區(qū)見大量漿細(xì)胞浸潤（HE，×400）

圖2 PBC患者肝組織學(xué)表現(xiàn)匯管區(qū)內(nèi)小膽管上皮空泡變性，淋巴細(xì)胞嵌塞，膽管周圍見大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成膽管性肉芽腫（HE，×400）

2.3 自身抗體情況PBC患者AMA-M2陽性率為96%（24/25），ANA陽性率為4%，AIH患者ANA陽性率為82.4%（14/17）。

3 討論

近年來，隨著認(rèn)識水平及診斷技術(shù)的不斷提高，AIH和PBC是臨床誤診率已經(jīng)大幅降低，但PBC與AIH的鑒別診斷仍具有重要的臨床意義。AIH主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞的炎癥壞死，使用腎上腺皮質(zhì)激素具有很好的療效。PBC主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積，熊去氧膽酸具有較好的治療效果，因此如果能夠早期診斷、早期治療就能夠顯著改善預(yù)后，極大減輕患者的痛苦[3]。

本組資料顯示，PBC和AIH均多發(fā)于中老年女性，兩者發(fā)病年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從生化指標(biāo)來看，兩組總膽紅素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與所選病例例數(shù)少有關(guān)。AIH患者ALT、AST顯著高于PBC（P＜0.05），而PBC患者γ-GT、ALP顯著高于AIH（P＜0.01）。在組織學(xué)改變方面，PBC以膽管炎為主，早期無肝細(xì)胞損害，故γ-GT、ALP等反映膽系的酶升高明顯；AIH組織學(xué)主要表現(xiàn)為小葉內(nèi)肝細(xì)胞的炎癥、壞死為主，早期一般無膽管的破壞，故ALT、AST等反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥的指標(biāo)升高明顯，組織學(xué)改變能很好地詮釋生化指標(biāo)的改變。從免疫學(xué)指標(biāo)來看，PBC組IgM顯著高于AIH組（P＜0.01），而AIH組IgG顯著高于PBC組（P＜0.01），兩組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組免疫學(xué)指標(biāo)各有特點(diǎn)，存在顯著差異，對臨床診斷具有指導(dǎo)意義。從自身抗體檢測來看，PBC組以AMA-M2陽性為主，陽性率達(dá)96%，AIH組以ANA陽性為主，陽性率達(dá)82.4%，兩組特點(diǎn)顯著，與國內(nèi)邸海靈等報(bào)道結(jié)果相近[4]，對臨床診斷具有指導(dǎo)意義。

AIH及PBC早期治療可取得滿意的療效。AIH對腎上腺皮質(zhì)激素治療敏感，PBC對于熊去氧膽酸具有較好的治療效果[5]，兩種疾病的臨床治療方法不同，故早期對兩種疾病進(jìn)行鑒別診斷，具有重要的臨床意義。AIH以肝小葉內(nèi)肝細(xì)胞的炎癥壞死和漿細(xì)胞浸潤為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為ALT、AST、IgG等指標(biāo)升高，自身抗體ANA陽性；PBC以小葉間膽管變性、壞死，膽管消失、膽汁淤積為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為ALP、γ-GT、IgM等指標(biāo)升高，自身抗體AMA-M2常陽性。通過生化、免疫學(xué)指標(biāo)、自身抗體檢查及肝活檢可早期對兩種疾病進(jìn)行診斷及鑒別。

[1]Albert J，Devorah C，F(xiàn)reese K.Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis.Hepatology，2002，36（2）：479-497.

[2]Haethcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines.Hepatology，2000，31（14）：1005-1013.

[3]Czaja AJ.Autoimmune liver disease and rheumatic manifestations.Curr Opin Rheumatol，2007.19（1）：74-80.

[4]邸海靈，孔麗，馮忠軍.自身免疫性肝病的臨床和病理特征分析.臨床薈萃，2009，24（17）：1495-1498.

[5]邱德凱，馬雄.自身免疫性病的診斷和治療.中華肝臟病雜志，2005，13（1）：50-51.

[6]蔡少平，劉澤.自身免疫性肝炎-原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊綜合征的臨床病理研究.實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（4）：234-236.

[7]黃煥軍，杜皓，薛秀蘭，等.24例自身免疫性肝病臨床及病理分析.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36（4）：525-527.

[8]Rubio CA.Detecting plasma cell precursors in autoimmune hepatitis.In Vivo，2012，26（2）：319-322.

[9]閃海霞，吳愛華，侯金林，等.自身免疫性肝病的臨床與病理學(xué)特點(diǎn)分析.臨床肝膽病雜志，2008，24（2）：111-113.

[10]張麗萍，劉元明，郝欽芳，等.自身免疫性肝病的實(shí)驗(yàn)室診斷.肝臟，2010，15（3）：225-227.

[11]郭曉東，馬雪梅，孟繁平，等.膽汁性肝硬化的臨床特征與病理學(xué)分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（3）：424-425.

[12]楊江華，侯為順，喻艷林，等.25例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者臨床和病理特征分析.實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（5）：315-317.

（收稿：2013-07-04）

（校對：陳宗炳）

Blood biochemical parameters and liver histopathological features in patients with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis

Ding Hongbing，Chen Yuxia，Yang Huanwen，et al.
Center for the Study of Liver Diseases，180th Hospital， Quanzhou 361000Fujian Province

Autoimmune hepatitis；Primary biliary cirrhosis；Blood biochemical parameters；Liver histopathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.026

361000福建省泉州市解放軍第180醫(yī)院肝病中心

丁紅兵，男，47歲，副主任醫(yī)師。主要從事肝臟病的臨床及肝臟病理學(xué)研究。E-mail：dhbgreat@126.com

潘興南，E-mail：qz180pxn@yahoo.com.cn