夏支平

（西北政法大學政治與公共管理學院，西安 710122）

農村養(yǎng)老護理風險應對：日本的經(jīng)驗與借鑒

夏支平

（西北政法大學政治與公共管理學院，西安 710122）

當前中國農村養(yǎng)老護理風險問題已經(jīng)成為具有普遍性的，需要社會共同應對的公共問題。二戰(zhàn)后的日本在應對農村養(yǎng)老護理風險方面積累了寶貴經(jīng)驗。借鑒這些經(jīng)驗，應該做到珍惜機遇，穩(wěn)步發(fā)展農村社會保障事業(yè)；強化法制保障，提高農民的穩(wěn)定預期；以縣為主導，以農戶家庭為核心，創(chuàng)建縣鄉(xiāng)村一體化的養(yǎng)老風險應對組織體系；加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度，為應對農村養(yǎng)老護理風險提供資源支持。

農村養(yǎng)老護理風險；應對；日本的經(jīng)驗；借鑒

所謂養(yǎng)老護理風險，是指隨著年齡增長，生活自理能力下降，老年人對護理服務需求的增加與家庭和社會護理服務供給不足之間的矛盾給老年人個人、家庭乃至社會帶來的損失。在中國農村傳統(tǒng)家庭，主要是居家養(yǎng)老，當老年人生活不能自理時，子女兒孫自覺承擔護理責任。由于生活水平不高，醫(yī)療技術不發(fā)達，人們的預期壽命普遍不長，一旦身體衰弱，一般很快就過世，對護理服務的需求有限。加上家庭規(guī)模較大，罕有人口流動，農村老年人的護理風險問題往往只是個別老年人遭遇的特殊問題。不過，1990年以后，在計劃生育和國家工業(yè)化、城市化加速等因素的綜合影響下，中國農村地區(qū)的人口老齡化、村落空心化、家庭空巢化等現(xiàn)象普遍出現(xiàn)，農村養(yǎng)老護理風險驟增。根據(jù)國家第六次人口普查數(shù)據(jù)，截至2010年，農村60歲及以上的老年人口為9930萬人，其中體弱多病者接近6000萬人；65歲以上的農村老年人為6667萬人，其中生活不能自理者有120余萬人，80歲及以上生活不能自理的農村老年人多達14萬。［1］隨著農村老齡化的加速，這一問題還將加劇?？梢?，中國農村養(yǎng)老護理風險問題已經(jīng)成為具有普遍性的，需要社會共同應對的公共問題。

一、“它山之石，可以攻玉”

如何應對這一挑戰(zhàn)？日本的經(jīng)驗值得總結和借鑒。

從1950年代開始，隨著經(jīng)濟的恢復和發(fā)展，大量日本農村青壯年涌入城市，中老年人則留守農村。長期持續(xù)的人口外移，導致日本農村人口老齡化、村落空心化和家庭空巢化等問題日趨嚴峻，農村養(yǎng)老護理風險問題也成為越來越多的家庭、社區(qū)不得不面對的社會問題。2000年，日本農村臥床不起、需要護理照顧的老年人就達40萬人，2004年，日本農村65歲以上老年人口比例為25%，如果降到50～60歲以上，其比例將超過50%。［2］序1-2面對農村養(yǎng)老護理風險問題的挑戰(zhàn)，日本政府和社會抓住了經(jīng)濟高速發(fā)展的契機，實施了一系列的社會保障措施，有效緩解了護理風險問題，不僅為日本社會的安全與繁榮作出了貢獻，也為其他國家提供了寶貴的經(jīng)驗。

1.抓住時機，及早著手，循序漸進

20世紀50到60年代初，日本經(jīng)濟迅速恢復，進入快速發(fā)展階段，政府稅收、企業(yè)利潤和居民收入都明顯增加，為社會保障事業(yè)的發(fā)展提供了機遇。日本政府和社會抓住了這一良機，于1958年對《國民健康保險法》予以修改，將農民強制納入國民健康保險的范圍，實現(xiàn)了包括農民在內的全體國民“皆保險”的目標。為了消除農民對晚年生活風險的擔憂，日本又于1959年通過了《國民年金法》，將農民納入國民養(yǎng)老保險體系，實現(xiàn)了包括農民在內的全體國民“皆年金”的目標?！敖员ｋU、皆年金”制度的實施，意味著農民在年老或疾病時都可以獲得基本的經(jīng)濟保障，有效降低了農民養(yǎng)老護理的經(jīng)濟風險。

1990年以后，老齡化問題和養(yǎng)老護理風險日趨加劇，日本政府又于1997年出臺了《護理保險法》，通過社會保險，向因年老、疾病需要護理服務的被保險人提供社會化護理服務，以減輕護理需求者的不安和家庭護理的負擔，達到消除護理風險，維護老年人或疾病者自尊和自立的目的。

2.法制保障，系統(tǒng)配套

戰(zhàn)后的日本被改造為一個法治國家，在農村養(yǎng)老護理風險應對上也特別重視法律的保障作用，逐步建立起了系統(tǒng)配套的法制體系，如表1。

表1 日本養(yǎng)老護理風險應對相關的法制體系

日本的養(yǎng)老護理風險應對法制體系有兩個鮮明的特征：一是內容系統(tǒng)配套。這些法律、制度和政策不是孤立的、單兵突進的，而是相互支持，成龍配套，不斷完善的。比如《國民健康保險法》和《國民年金法》側重于養(yǎng)老護理經(jīng)濟風險的應對，《老年福利法》《老年人保健法》《社會福利士法》《護理福利士法》和《黃金計劃》側重于應對老年護理的服務風險，而《老齡社會對策法》和《護理保險法》作為綜合應對措施，則是對原有法制的進一步完善。二是持續(xù)發(fā)展。養(yǎng)老保障事業(yè)利在長遠，相關法制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性必須得到保障。雖然日本經(jīng)濟在20世紀70年代遭遇石油危機、20世紀90年代經(jīng)濟遭遇失速困境，但日本政府和社會始終堅持在改革中穩(wěn)步推進養(yǎng)老護理的發(fā)展，最典型的當屬“黃金計劃”的持續(xù)推進，如表2。

表2 “黃金計劃”的推進

3.多元并舉，責任明確

老年人護理是一個系統(tǒng)工程。當個體因為老齡引起的疾病、獨身生活或臥床不起需要護理時，僅靠個人的努力往往無濟于事。如果沒有家庭成員的支持，或者缺乏社會資源，地方社會服務體系不夠完善，那么個體老年人的護理將遭遇嚴重危機。如果政府和社會放任自流，不但個人痛苦得不到緩解，還會給社會帶來一系列的問題，因此，實現(xiàn)養(yǎng)老護理社會化是非常必要的。［3］4日本于1997年出臺的《護理保險法》是農村養(yǎng)老護理主體多元化、地方化、民間化的標志。該法規(guī)定，老年人護理服務不再以行政模式提供，而主要通過社會保險的方式解決。除了規(guī)定市町村（日本最底層的地方政府）有義務為居民提供綜合性一體化的護理服務之外，還規(guī)定民間企業(yè)、社會團體和其他法人都可以參與提供養(yǎng)老護理相關的服務。2000年進一步制定《社會福利法》，要求各地積極開展以居民參加、市町村政府負責、各種社會福利事業(yè)主體為主的地區(qū)福利事業(yè)建設，最終形成了“居民參加，公私結合，相互依賴，相互競爭”的地區(qū)福利社會格局。不過，主體多元化格局存在嚴重的責任風險問題，為此，日本政府通過相關法律和政策明確了各主體的責任，其重點是家庭和地方政府。

日本民法第877條規(guī)定：“直系血親以及同居的親族之間必須承擔贍養(yǎng)老年人的義務?！?0世紀80年代，日本政府提出建立“日本式福利社會”的口號，進一步強調家庭在養(yǎng)老問題上的責任。為了維持家庭的養(yǎng)老護理功能，雖然規(guī)定子女有均分財產的權利，但日本民法對長子單獨繼承土地，并承擔老年人贍養(yǎng)責任的傳統(tǒng)慣例也給予了默認。調查顯示，日本農村老年人的護理主要是以家庭護理為主，其中兒媳婦負責護理的最多，約占48.9%，其次是配偶，占25%，再次是子女，約占23.9%。［2］序90

1986年日本政府通過了《長壽社會對策大綱》，強調以地方自治體為主，重點充實地方福利，將需要護理的老年人入住養(yǎng)老設施的決定權由都道府縣下放到市町村政府，加強市町村地方政府的權力和作用。1992年日本對老年人福利相關法律予以修改，要求每個市町村政府根據(jù)當?shù)乩淆g化程度和老年人對護理的實際需要，制定本地《老年人保健福利計劃》。1997年制定的《護理保險法》進一步規(guī)定，市町村政府是護理保險的保險者，不僅負責保險費的決策、征收、運營、管理和利用，還要負責本地護理服務需求的調查，制定護理服務計劃，落實護理服務提供者。

4.城鄉(xiāng)一體

戰(zhàn)后之初的日本還是一個農業(yè)國，到1950年其城市化率才達到37.3%。不過，戰(zhàn)后日本的社會保障制度不是依據(jù)地域或產業(yè)差別原則制定的，而是根據(jù)平等享受國民權利的原則建立的，不僅不強調城鄉(xiāng)差別，恰恰相反，消除城鄉(xiāng)差別，強調城鄉(xiāng)一體，才是戰(zhàn)后日本社會保障的基本特征。1958年修改后的《國民健康保險法》將以前沒有加入醫(yī)療保險的農民和自營業(yè)者強制納入國民健康保險的范圍，實現(xiàn)了全體國民“皆保險”的目標。1959年通過的《國民年金法》將農民平等納入國民養(yǎng)老年金保險體系，建立起以全體國民為目標的“皆年金”制度。另外，鑒于農民收入普遍偏低的實際情況，日本政府1967年提出“給農民恩給（年金）”的口號，并于1970年建立了農業(yè)者年金制度，主要由國庫出資，增加農民年金收入，平衡公務員和農民之間的年金差距，進一步降低農民晚年的生活風險。到1997年《護理保險法》出臺時，日本已經(jīng)實現(xiàn)了城市化，護理保險制度更不存在城鄉(xiāng)差別了。

二、時代經(jīng)驗的中國借鑒

當前，中國農村已經(jīng)進入老齡化社會，農民家庭和村落社區(qū)的養(yǎng)老功能不斷弱化，養(yǎng)老護理風險應對已經(jīng)成為需要全社會共同應對的公共問題。戰(zhàn)后的日本在應對農村養(yǎng)老護理風險方面積累的經(jīng)驗，可以為中國提供借鑒。

1.珍惜機遇，穩(wěn)步推進農村社會保障事業(yè)

社會保障是對國民收入的再分配，往往會遭遇某些社會阻力。為了減少這種阻力，一般國家都會選擇在經(jīng)濟處于快速增長的階段，利用政府稅收、企業(yè)利潤和居民收入普遍增加的良機，推動社會保障事業(yè)發(fā)展，這是社會保障事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，日本如此，中國亦應如此。

改革開放以來，中國經(jīng)濟進入了持續(xù)快速增長的上行階段，政府稅收、企業(yè)利潤和城鄉(xiāng)居民收入的普遍增長為社會保障事業(yè)的發(fā)展提供了千載難逢的機遇。1986年民政部制定《縣級農村養(yǎng)老保險基本方案（試行）》，確定了以縣為單位開展農村養(yǎng)老保險工作。不過，制度設計的“個人繳費為主、集體補助為輔、國家給予政策扶持”的基金籌集原則，卻因多數(shù)村集體經(jīng)濟名存實亡、國家政策扶持難以到位而難以落實，名義上的農村社會養(yǎng)老保險演變成事實上的“完全積累制”或參保農民的“個人儲蓄”。1999年國務院以中國農村尚不具備普遍實行社會養(yǎng)老保險條件為由，對已有業(yè)務清理整頓。至此，中國農村社會養(yǎng)老保險作為一項統(tǒng)一的制度安排不復存在。中國農村合作醫(yī)療保障制度在經(jīng)歷了1960—1970年的發(fā)展與鼎盛階段，但是，1980年以后，在總體經(jīng)濟條件大大好轉的情況下，政府消極支持的政策導致了中國農村醫(yī)療保障的衰落解體。［5］186由此，中國農村社會保障事業(yè)發(fā)展的20年機遇期被白白浪費！

進入21世紀后，“三農問題”的嚴峻形勢迫使政府不得不重新設計農村養(yǎng)老保障相關的新型制度。2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》要求“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”，從2003年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫(yī)療制度試點并逐步在全國推廣，全國參合人口從2003年的0.8億增至2011年的8.32億，覆蓋率達95%以上。［6］1862009年公布了《國務院關于開展新型農村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》，并于2010年開始試點推行，參保人數(shù)從2010年初的3326萬人增加到2012年底的4.6億人，基本實現(xiàn)了全覆蓋。［7］不過，無論是“新農合”還是“新農保”，都屬于試點性的，都以自愿參與作為制度實施的基本原則，缺乏社會保險應有的強制性和社會性。這些準社會保險制度能否在中國農村長期、持續(xù)、有效地發(fā)揮作用，仍然存在不確定性?？傊袊r村養(yǎng)老保險事業(yè)改革的一波三折，與日本農村社會養(yǎng)老相關制度的穩(wěn)定高效形成了鮮明的對比，引人深思，催人警醒。

鑒于中國的比較優(yōu)勢和后發(fā)優(yōu)勢，未來20年，中國仍有潛力實現(xiàn)每年8%左右的經(jīng)濟增長。［8］十八屆三中全會也提出要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”。這表明中國農村養(yǎng)老保險事業(yè)再一次迎來了政治、經(jīng)濟兩方面的發(fā)展機遇。因此，當前要做的就是珍惜機遇，以“新農合”和“新農?！睘榛A，穩(wěn)步推進，不斷完善，適時推出養(yǎng)老護理保險，逐步建立起比較完備的養(yǎng)老保障制度與組織體系，以便化解農村養(yǎng)老面臨的風險問題。

2.強化法制保障，提高農民的穩(wěn)定預期

法制的基本功能是消除機會主義，降低社會運行的不確定性，提高公民的穩(wěn)定預期，最大程度地化解風險，維護社會的安全與穩(wěn)定，社會保險制度尤其如此。法制保障是當代日本應對老齡化危機的主要經(jīng)驗之一。相反，當代中國農村社會保障事業(yè)之所以一波三折，一個重要原因是法制保障層次低，缺乏基本的法律保障。中國第一部社會保險法直到2010年才出臺。不僅如此，這部法律主要是一部城市社會保險法，對農村社會保險的關注有限。在此之前的農村養(yǎng)老保障的相關制度（如表3）主要表現(xiàn)為政策或部門文件，而非農民與政府之間的一種持久性契約，立法層次低，臨時性強，強制性不足，其具體執(zhí)行則取決于市縣級主要領導的意愿，具有很大的隨意性，致使農民心存疑惑，對參保缺乏穩(wěn)定的預期，投保積極性不高，集體退保現(xiàn)象屢有發(fā)生。

表3 當代中國農村養(yǎng)老保障制度的立法層次

中國農村社會保障20年的改革試點，遭遇了不少的坎坷，但也取得了不小的成績，積累了不少的經(jīng)驗，“新農?！焙汀靶罗r合”即可視為階段性成果。如果不及時地把這些成果和經(jīng)驗以法制的形式固定下來，將會放大深化社會保障改革的不確定性，進而加重政府、社會和農民等利益相關者的心理不安全感，甚至助長他們的投機心理，從而加大深化改革的阻力。因此，應該及時總結這些經(jīng)驗，將改革的成果和經(jīng)驗法制化，促使政府、社會和農民等利益相關者形成穩(wěn)定的預期，夯實社會保障事業(yè)的發(fā)展的社會基礎?？梢哉f，2010年公布的《社會保險法》已經(jīng)開了一個好頭，應該以此為依據(jù)，提高立法層級，及時出臺城鄉(xiāng)一體化的《醫(yī)療保險法》《養(yǎng)老保險法》和《護理保險法》，建立起相互配套、體系完備的農村養(yǎng)老護理風險應對的法制體系。

3.以縣為主導，農戶家庭為核心，創(chuàng)建縣鄉(xiāng)村一體化的農村養(yǎng)老護理風險應對的組織體系

當前，農村養(yǎng)老護理風險已經(jīng)超出個別家庭的范圍，成為社會公共問題。如何應對這一公共風險？從組織體系的角度，學者們提出了多種模式，如單一支柱模式、雙蜘蛛模式、三支柱模式，甚至有四支柱模式。［9］其實，農村養(yǎng)老保障事業(yè)的發(fā)展并不在于支柱數(shù)量的多寡，而在于支柱是否堅強有力，在于支柱之間明確的責任劃分與承擔。日本經(jīng)驗表明，農村養(yǎng)老護理風險應對的組織體系是多元化的，但重點是強化家庭和地方政府的責任，這與當前中國農村實際也是相適應的。

首先，應堅持家庭在農村養(yǎng)老護理中的核心地位。就養(yǎng)老護理風險應對而言，家庭具有其他任何組織形式不可比擬的優(yōu)越性。通過財富積累和代際轉移支付，家庭不僅能借助利他主義對養(yǎng)老行為產生激勵，也能以內部信息的透明、均等和交易成本的低廉，使家庭養(yǎng)老獲得獨特的動力和效率優(yōu)勢，能夠低成本、高效率地滿足不同老年人“差異化”的個性需求。［10］不僅如此，建立在兩性吸引、血緣傳承和長期親密接觸基礎上的信任和情感依賴，使家庭在提供近身護理服務和滿足精神慰藉需求方面，仍然具有其他任何一種組織形式所不可替代的優(yōu)勢。經(jīng)驗觀察也表明，在當前中國農村，雖然傳統(tǒng)家庭形態(tài)正在改變，但家庭養(yǎng)老護理的核心地位和功能依然存在。陳建蘭在對蘇州農村空巢老年人日常生活照料狀況的調查中發(fā)現(xiàn)，老年人們提得最多的幫助者就是他們的子女（47.9%），其次是老伴（20.9%），然后是兄弟姐妹等其他親屬（11.4%）、鄰居（9.4%）、村委會（5.6%）、孫子女（4.1%）及其他幫助者（0.7%）?？梢?，對中國農村的老年人而言，家庭成員依然是他們最重要的依靠和幫助來源。［11］

其次，以縣級政府為主導，創(chuàng)建縣鄉(xiāng)村一體化的養(yǎng)老護理支持體系。從必要性的角度看，農戶家庭在養(yǎng)老護理風險應對方面的核心地位和功能依然需要堅持，但是，農戶家庭養(yǎng)老護理功能弱化及相應的養(yǎng)老護理社會化趨勢卻是不爭的事實。面對不斷增加的農村養(yǎng)老護理風險，以縣級政府為主導，創(chuàng)建縣鄉(xiāng)村一體化的組織支持體系理應成為國家公共政策的一項內容。

縣級政府是距離農村社會最近、能力最強、職能機構最完備的一級政府，直接面向農村，服務農民。隨著國家改革發(fā)展的重心由經(jīng)濟領域向社會領域轉移，縣級政府也應該把職能重心從經(jīng)濟增長轉向社會服務。鄉(xiāng)村兩級組織權能有限，資源短缺，更應該將職能重心轉型社區(qū)服務領域。面對農村人口加速老化的挑戰(zhàn)，縣級政府應該充分發(fā)揮主導作用，不僅要負責農村養(yǎng)老服務資金的籌集、管理和利用，還要承擔起縣域內養(yǎng)老護理需求調查、養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、養(yǎng)老護理服務機構的落實和監(jiān)控等職責。鄉(xiāng)村兩級則在縣級政府的領導下，具體負責本轄區(qū)養(yǎng)老福利服務的具體供給。

4.加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度，為農村養(yǎng)老護理風險應對提供資源支持

隨著國家城市化進程的推進，農村資源大規(guī)模、持續(xù)性外流，導致農戶家庭和村落社區(qū)形態(tài)發(fā)生變化，原有的養(yǎng)老護理功能弱化甚至消失，從而引發(fā)嚴重的農村養(yǎng)老護理風險問題。因此，農村養(yǎng)老護理風險應對的治本之策，在于加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的力度，向農村持續(xù)輸入資源，逐步建立城鄉(xiāng)一體化的農村養(yǎng)老護理支持體系。這種外部資源的支持重點應集中于以下方面：一是縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。農村老年疾病的預防、治療和康復護理等專業(yè)性服務的提供依賴于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，因此，有必要引導通過政策調整，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源向縣鄉(xiāng)村流動。二是農村老年人家庭支持政策。農戶家庭承擔著老年人日常護理服務的主要責任。為了緩解農戶家庭護理責任與能力之間的矛盾，應該向老年人家庭提供支持，比如直接從政府轉移支付中獲得津貼、補助，取得貸款、稅收方面的優(yōu)惠或減免，或得到政府提供的其他幫助等等。三是老年人護理服務設施建設，比如養(yǎng)老院、老年人活動室、老年人保健設施、老年人協(xié)會等。四是農村基礎設施的建設與維護，如道路、通信、電力、自來水等。良好的基礎設施體系不僅可以改善老年人的生活環(huán)境，提高自我護理的能力，更為城鄉(xiāng)資源的良性互通，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化提供了基本條件。

總之，1990年代以后，在工業(yè)化、城市化和計劃生育制度的共同作用下，中國農村已經(jīng)進入老齡化社會，隨著農民家庭和村落社區(qū)的養(yǎng)老功能的弱化，農村養(yǎng)老護理風險已經(jīng)成為需要全社會共同應對的公共問題。戰(zhàn)后的日本政府和社會抓住了經(jīng)濟高速發(fā)展的契機，多元并舉，城鄉(xiāng)一體，法制保障，實施了一系列的社會保障措施，有效緩解了護理風險問題，不僅為日本社會的安全與繁榮做出了貢獻，也為其他國家提供了寶貴的經(jīng)驗。為了維護中國農村社會的和諧穩(wěn)定，應該借鑒日本在農村養(yǎng)老護理風險應對方面的成功經(jīng)驗，充分利用國內經(jīng)濟發(fā)展提供的機遇，以新農合和新農保為基礎，及時推出農村護理保險制度，以縣級政府為主導，創(chuàng)建縣鄉(xiāng)村一體化的養(yǎng)老護理支持體系。同時，通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，向農村持續(xù)輸出資源，逐步建立城鄉(xiāng)一體化的農村養(yǎng)老護理支持體系，這是解決農村養(yǎng)老問題的治本之策。

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【責任編輯 劉 蓉】

Rural Old-age Nursing Risk Response：The Experience Learning from Japan

XIA Zhi-ping
（Politics and Public Management School，Northwest University of Politics and Law，Xi’an 710122，China）

At present，the problems of old-age nursing risk in rural China have become the public issueswhich need social response.After theWorld WarⅡ，Japan has accumulated valuable experience in dealing with the rural old-age nursing risk.Experience learning from Japan，these measures should be taken：cherishing the opportunity to develop the rural social security system steadily；strengthening legal protection in order to improve farmers’stable expectations；county governments oriented and farmers’families as the core to create an integrated organization system composed of the county governments，township governments and village for the old-age nursing risk response；overall planning for town and country to increase resources support for the rural old-age nursing risk response.

rural old-age nursing risk；response；experience of Japan；learning

C913

A

1009-5128（2014）21-0029-06

2014-08-25

國家社科基金西部項目：農村社會風險與公共安全治理研究（13XGL014）

夏支平（1972—），男，湖北黃岡人，西北政法大學政治與公共管理學院副教授，管理學博士，主要從事公共管理研究。