鄭思偉，王志偉，王守東，李文惠

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.美國國際中醫(yī)藥研究院，美國 紐約 11364；3.中日友好醫(yī)院科研處，北京 100029）

● 衛(wèi)生服務(wù) ●

印泰兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易研究

鄭思偉1，王志偉1，王守東2，李文惠3

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.美國國際中醫(yī)藥研究院，美國 紐約 11364；3.中日友好醫(yī)院科研處，北京 100029）

[目的]通過分析印度、泰國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易四種模式（跨境交付、境外消費(fèi)、商業(yè)存在、自然人流動）的相關(guān)政策及現(xiàn)狀，為我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展提供參考建議。[方法]計(jì)算機(jī)檢索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等數(shù)據(jù)庫以及世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界貿(mào)易組織（WTO）、世界銀行（WBG）和兩國衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易部門以及相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站。[結(jié)果]最終納入36篇文獻(xiàn)。分析結(jié)果顯示印度、泰國兩國政府采取多種措施支持本國的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易；其次，低成本高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)是兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易取得成功的重要因素；第三，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的參與促進(jìn)了兩國的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易；另外，衛(wèi)生人力資源不足，人才流失制約了兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展。[結(jié)論]與印度、泰國相比，我國的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易政策制度還不健全，需要從轉(zhuǎn)變政府職能，加快衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易法律體系建設(shè)，構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中的比較優(yōu)勢，重視衛(wèi)生人才建設(shè)方面入手，推動我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展。

印度；泰國；衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易；遠(yuǎn)程醫(yī)療；醫(yī)療旅游

隨著全球化的不斷深入，服務(wù)貿(mào)易成為國際貿(mào)易中一個重要的組成部分。近年來，服務(wù)貿(mào)易在傳統(tǒng)服務(wù)行業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出新的發(fā)展趨勢——衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易成為其中一個重要的方向。健康是人的一項(xiàng)基本需求，衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展在一定程度上整合了各個國家之間的衛(wèi)生資源，滿足了人們多樣化的衛(wèi)生需求，同時還增加了出口國的外匯收入[1]。中國的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易起步較晚，基礎(chǔ)薄弱，各項(xiàng)政策措施，規(guī)章制度都還不完善，急待大力發(fā)展。由于泰國、印度衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展較好，政策措施、規(guī)章制度較健全且與我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易存在一些共同點(diǎn)。因此本研究通過比較和分析兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易，為完善我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易體系提供參考。

根據(jù)服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定（GATS）的規(guī)定，衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易主要有以下四種模式[2]：①跨境交付（Cross-border Supply）：指服務(wù)的提供者在某一成員國的領(lǐng)土內(nèi)向另一成員領(lǐng)土內(nèi)的消費(fèi)者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療教育、遠(yuǎn)程藥品開發(fā)；②境外消費(fèi)（Consumption abroad）：指服務(wù)的提供者在某一成員領(lǐng)土內(nèi)向來自另一成員國的消費(fèi)者提供服務(wù)。如醫(yī)療旅游、醫(yī)學(xué)生的留學(xué)教育；③商業(yè)存在（Commercial Presence）：指某一成員的服務(wù)提供者在另一成員領(lǐng)土內(nèi)設(shè)立商業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，為其境內(nèi)的消費(fèi)者提供服務(wù)。如外商投資新辦或購買衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；④自然人流動（Presence of Natural Persons）：指一成員國的服務(wù)提供者以自然人身份進(jìn)入另一成員國的領(lǐng)土內(nèi)提供服務(wù)。如醫(yī)護(hù)人員去國外工作、專家學(xué)者到國外講學(xué)、作技術(shù)咨詢指導(dǎo)。本研究依據(jù)上述四種模式，對泰國、印度衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易加以分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

選擇泰國、印度兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易相關(guān)政府文件、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、協(xié)會報告、文獻(xiàn)綜述、研究性文獻(xiàn)等進(jìn)行研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等數(shù)據(jù)庫，瀏覽兩國衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易部門以及相關(guān)協(xié)會，世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界貿(mào)易組織（WTO）、世界銀行（WBG）網(wǎng)站。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選和評價文獻(xiàn)，而后交叉核對，如遇分歧，討論解決，必要時由第三位研究者協(xié)助解決。

1.4 資料提取與分析

按照GATS規(guī)定的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易四種模式整理出每種模式下所包含的主要貿(mào)易形式，對納入文獻(xiàn)按不同的貿(mào)易模式進(jìn)行分類，并對兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易模式進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)檢索流程示意圖

2.1 納入文獻(xiàn)情況

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐篇閱讀文題和摘要，并進(jìn)一步閱讀全文，最終納入36篇文獻(xiàn)[1～36]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)分析結(jié)果

印度、泰國均是世界貿(mào)易組織（WTO）和世界衛(wèi)生組織(WHO)的正式成員[3，4]。依據(jù)世界貿(mào)易組織公布的標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)貿(mào)易包括商業(yè)服務(wù)、通訊服務(wù)等12個大類，衛(wèi)生服務(wù)被劃入商業(yè)服務(wù)、健康與社會服務(wù)兩大類中，包括四個子類：醫(yī)療與牙科服務(wù)；護(hù)士、助產(chǎn)士等提供的服務(wù)；醫(yī)院服務(wù)和其他人群健康服務(wù)。目前，印度、泰國在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中還相對保守，僅印度對醫(yī)院服務(wù)的四種貿(mào)易模式做出了承諾,具體是：對跨境交付在市場準(zhǔn)入和國民待遇上不作承諾；對境外消費(fèi)在市場準(zhǔn)入和國民待遇上沒有限制；而對商業(yè)存在的市場準(zhǔn)入存在限制，允許外資在印度設(shè)立醫(yī)院，但僅限于合資的形式，且外資控股上限不超過51%。對商業(yè)存在的國民待遇則沒有限制；另外，對自然人流動在市場準(zhǔn)入和商業(yè)存在上除水平承諾外，均不作其它承諾。泰國對衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易尚未做出任何承諾[5，6]。

2.2.1 印度衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易情況

模式一：1999年，印度為了提高農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平而實(shí)施了一項(xiàng)基于衛(wèi)星通信的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[7]，這標(biāo)志著印度遠(yuǎn)程醫(yī)療的正式起步。之后印度政府出臺了許多政策措施支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展,如印度通信和信息產(chǎn)業(yè)部制定了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生和家庭福利部成立了國家遠(yuǎn)程醫(yī)療小組[8]。印度政府還向發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的機(jī)構(gòu)提供資金支持，如桑賈伊?甘地醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所在北方邦政府的支持下成立了生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)與遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)校。另外，在南亞區(qū)域合作聯(lián)盟（SAARC）以及泛非電子網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目（Pan-African e-Network Project）背景下，印度外交部積極向南亞、非洲推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療。目前，印度已有10家具有專長的醫(yī)院被允許向53家非洲醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[9]。阿波羅遠(yuǎn)程醫(yī)療基金會（ATNF）在科倫坡、達(dá)卡、拉合爾等9個地區(qū)設(shè)有遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。截至2009年3月，阿波羅遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已提供超過57,000人次的遠(yuǎn)程會診；ATNF還與安娜大學(xué)聯(lián)合推出了遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)認(rèn)證課程，已經(jīng)有超過150名的學(xué)員參與[10]。另外，印度加爾各答的鷹閣醫(yī)院向孟加拉國、尼泊爾、不丹和緬甸的患者提供會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程放射診斷等服務(wù)。雖然印度在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中尚未對跨境交付做出承諾且其遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展時間不長，但是通過醫(yī)療轉(zhuǎn)錄、遠(yuǎn)程病理診斷以及遠(yuǎn)程診斷等形式印度取得了非常大的收益。例如。在2000年到2005年之間，印度通過跨境交付的形式增加了211,949個就業(yè)崗位，稅收收入從2000年的2.64億美元增加到2005年的40.72億美元[11]。

模式二：印度是醫(yī)療旅游的后起之秀，它以其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，相對低廉的價格以及獨(dú)具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（阿育吠陀醫(yī)學(xué)和悉達(dá)醫(yī)學(xué)）等優(yōu)勢正成為全球最受青睞的醫(yī)療旅游目的地之一。2002年印度政府成立了國際醫(yī)療旅游委員會和醫(yī)療旅游協(xié)會，制定了一系列法規(guī)、政策、戰(zhàn)略和計(jì)劃推廣醫(yī)療旅游。據(jù)估計(jì)，印度政府每年對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療培訓(xùn)補(bǔ)貼達(dá)1億美元[12]。而印度參與醫(yī)療旅游的醫(yī)院絕大部分是私立醫(yī)院；為了方便全球各地的患者來印度就醫(yī)，印度政府在其網(wǎng)站上列出了提供醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院名單，并在各醫(yī)療旅游城市（如海得拉巴、班加羅爾等）興建國際機(jī)場，提供國際直達(dá)航班；另外，印度還針對國際患者簽發(fā)醫(yī)療簽證，這種簽證可以根據(jù)患者的病情進(jìn)行延期[13]。在看到醫(yī)療旅游背后的巨大利潤之后，印度各大醫(yī)院也通過多種途徑推銷自己的服務(wù)，如與酒店業(yè)、旅游運(yùn)營商合作，將往返機(jī)票費(fèi)用、酒店住宿費(fèi)用以及治療費(fèi)等打包進(jìn)行推廣；大力改善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)并從國外進(jìn)口世界一流的醫(yī)療設(shè)備和儀器。雅首達(dá)（Yashoda）醫(yī)院還建有專門的直升機(jī)停機(jī)坪來空運(yùn)他們的患者；除了硬件的提升外，印度的私立醫(yī)院還特別注重向患者提供人性化的服務(wù)，很多的私立醫(yī)院都設(shè)有整體醫(yī)學(xué)中心，提供瑜伽、靜心打坐以及自然療法等，另設(shè)有專門的地方供患者及其親屬祈禱；為了吸引更多的國際患者，印度的私立醫(yī)院積極尋求國際醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)（如JCI）的認(rèn)證[14]。到目前為止，印度已有19所醫(yī)院通過JCI的評審認(rèn)證，例如埃迪亞貝拉健康服務(wù)有限公司（Aditya Birla Health Services Ltd）、亞洲心臟研究所（Asian Heart Institute）等[15]。印度的一些私立醫(yī)院還與發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院合作，轉(zhuǎn)介一些需要長時間等候的患者到印度進(jìn)行治療，如莫哈里富通醫(yī)院（Mohali's Fortis Hospital）與波士頓布里格姆女子醫(yī)院（Brigham Women's Hospital）、馬薩諸塞州醫(yī)院（Massachusetts Hospital）合作轉(zhuǎn)介美國的患者，阿波羅醫(yī)院（Apollo）、羅克蘭醫(yī)院（Rockland）與英國也有類似的合作[16]。

印度醫(yī)療旅游產(chǎn)品類別豐富，涵蓋整形美容外科、牙科、心臟內(nèi)外科、眼科、骨科、腫瘤科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科以及印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，另外印度也被稱為試管嬰兒的搖籃，代孕服務(wù)在印度也是非常常見。這些產(chǎn)品又根據(jù)不同的情況打包設(shè)計(jì)成不同的形式供患者選擇。印度醫(yī)療旅游之所以能夠吸引全球各地的患者，除了政府的支持、市場化的運(yùn)作等因素外還有一個非常重要的原因是其低廉的價格。印度聲稱能以美國20%的成本提供世界一流的醫(yī)療服務(wù)（表1）。2007年印度吸引了45萬的國際患者到印度就醫(yī)，在金奈、海得拉巴、孟買和新德里的醫(yī)院，來自于鄰國和東南亞國家的患者年增長近12%[17]。有研究顯示，在2012年印度通過醫(yī)療旅游產(chǎn)生的收入已經(jīng)超過20億美元。印度政府希望以“第三世界的價格提供第一世界的醫(yī)療質(zhì)量”將印度發(fā)展成為“安全和卓越”的醫(yī)療品牌代名詞[16]。

表1 印度、美國、泰國和新加坡部分醫(yī)療服務(wù)成本對比[16]美元

模式三：印度對外商投資衛(wèi)生領(lǐng)域的管理相對較寬松。從2000年起，印度已經(jīng)完全允許外國資本直接投資于醫(yī)院,但要求外資股權(quán)的上限不能超過51%。在2000年至2006年之間，印度政府批準(zhǔn)了90多個外商直接投資項(xiàng)目，其中醫(yī)院21所（表2），其余大部分為診斷中心，投資總額達(dá)5300萬美元，投資方來自于英國、美國、阿聯(lián)酋、澳大利亞、加拿大、馬來西亞、新加坡等國[18]。除了外商直接投資（FDI）外,印度醫(yī)院在實(shí)際利用外資中也存在部分非外商直接投資（non-FDI）的資金，如私募股權(quán)基金（Private Equity Fund）、初次上市集資（IPOs）以及少量的風(fēng)險投資（Venture Capital）。有研究表明，在印度醫(yī)療保健市場，由于成本高、收益率低等因素，外商直接投資少于非外商直接投資[19]。

表2 2000-2006年印度批準(zhǔn)的21所外商直接投資醫(yī)院[19]

印度不僅允許外國資本投資于本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且也向其他國家衛(wèi)生系統(tǒng)投資。例如，印度阿波羅醫(yī)院集團(tuán)在許多亞洲和非洲國家以及他們的盟友國家有特許經(jīng)營權(quán)，它在阿聯(lián)酋、沙特阿拉伯、阿曼、科威特、毛里求斯、坦桑尼亞、英國、斯里蘭卡、不丹、尼日利亞、巴基斯坦和孟加拉國都建有醫(yī)院，并在哈薩克斯坦建有遠(yuǎn)程醫(yī)療中心[20]。

模式四：2011年，印度衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的4%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的31%，也就是說政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入僅占GDP的1.24%[21]，而這其中絕大部分投向了私立醫(yī)療保健部門。由于收入低、缺少發(fā)展機(jī)會等原因，印度公立醫(yī)院的醫(yī)生流失嚴(yán)重。在發(fā)展中國家，印度是衛(wèi)生人力資源最缺乏的國家之一，同時也是最大醫(yī)生輸出國。在美國和英國分別有4.9%、10.9%的醫(yī)生來自印度。鑒于國內(nèi)醫(yī)生短缺以及高的流失比率，印度政府正在考慮要求去美國學(xué)習(xí)或工作的醫(yī)生提供他們將回國的證明[22]，才給予簽發(fā)簽證。

每年印度有大量的護(hù)士外流至美國、英國等發(fā)達(dá)國家，在英國注冊的印度護(hù)士從2000年的30人增加到2005年的3690人；參加美國“外國護(hù)理畢業(yè)生資格考試（CGFNS）考試”的印度護(hù)士在1996年到2006年的十年間增加了近12倍，且印度護(hù)士外流存在一定的地區(qū)聚集性，北部的新德里、南部的班加羅爾、科欽成為印度護(hù)士外流最集中地三個地區(qū)，在2005-2007年的兩年間，這三個地區(qū)流失護(hù)士數(shù)超過18,000[23]。在印度，一些條件較好的醫(yī)院也招聘、培訓(xùn)護(hù)理人員，并將他們輸送到國外。例如阿波羅集團(tuán)通過它的三所護(hù)理學(xué)校向英國、美國以及澳大利亞輸送護(hù)士, 馬克斯衛(wèi)生人力資源（Max HealthStaff）、西方國際大學(xué)（Western International University）、齋浦爾金色醫(yī)院（Jaipur Golden Hospital）等都有類似的業(yè)務(wù)。甚至一些地方政府也參與向國外輸送護(hù)士，例如泰米爾納德邦政府成立了海外人力資源有限責(zé)任公司幫助護(hù)士到海外去尋找工作。目前，印度已經(jīng)成為繼菲律賓之外第二大護(hù)士輸出國[24,25]。

2.2.2 泰國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易情況

模式一：泰國未對跨境交付做出承諾，且目前較少以遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療教育等跨境交付的形式開展國際衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易[16]。

模式二：泰國醫(yī)療旅游起步于1997年，是目前國際患者的主要目的地。泰國的國際患者中有約60%是工作在泰國或者鄰國，10%的患者是旅行途中患病需要治療，另外有大約30%的患者專門到泰國去接受治療[26]。這些病人主要來自日本、美國、英國、澳大利亞等。為了促進(jìn)醫(yī)療旅游的發(fā)展，泰國政府實(shí)施了一系列的政策措施。2004年，泰國制定第一個醫(yī)療旅游發(fā)展五年規(guī)劃，將醫(yī)療服務(wù)、健康保健服務(wù)、傳統(tǒng)草藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)行整合。另外泰國政府簡化了國際患者簽證手續(xù)，泰國領(lǐng)事館還可以為前往泰國就醫(yī)的患者提供醫(yī)療服務(wù)價格指導(dǎo)[27]。泰國以卡塔爾、阿聯(lián)酋、阿曼、科威特和巴林等五個國家作為試點(diǎn)，將醫(yī)療旅游合法逗留期限從30 天延長至90天。泰國觀光局網(wǎng)站還列出了知名醫(yī)院的詳細(xì)信息，如康明醫(yī)院（Bumrungrad International）等。泰國國家旅游局借舉辦“泰國醫(yī)療健康旅游貿(mào)易會”向國際社會推銷泰國的醫(yī)療旅游服務(wù)[28]。除了政府的支持外，參與醫(yī)療旅游的泰國醫(yī)院也采取了很多的措施以方便國際患者，如向外國患者提供翻譯、預(yù)約、簽證服務(wù)，將官方網(wǎng)站譯成多種語言等，例如康明醫(yī)院官方網(wǎng)站可提供英語、日語、阿拉伯語等多個語種的服務(wù)[29]。為了提高國際患者對泰國醫(yī)院的認(rèn)可度，泰國醫(yī)院還積極尋求國際醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)（如JCI）的認(rèn)證，目前，泰國總共有25家（其中曼谷有12家）醫(yī)院通過了JCI的認(rèn)證[15]。事實(shí)證明，國際患者也主要在這些擁有國際水平的醫(yī)生和美國管理經(jīng)驗(yàn)并取得JCI認(rèn)證的醫(yī)院就醫(yī)[30]。

泰國的醫(yī)療旅游資源極其豐富。泰國SPA、外部整形、變性手術(shù)全世界聞名，加上泰國醫(yī)療服務(wù)價格合理且為患者保密等因素，受到了患者的普遍歡迎。在泰國除了能接受一流的治療以外，還能享受獨(dú)具特色的旅游項(xiàng)目，例如健康養(yǎng)療、修身養(yǎng)性、眾多的歷史古跡等。2011年泰國接待224萬醫(yī)療旅游游客，預(yù)計(jì)到2015年，泰國的醫(yī)療旅游將吸引700萬人次的門診病人和40萬的住院病人[21]。2008年，醫(yī)療旅游為泰國帶來了460-560億泰銖（31泰銖≈1美元）的財(cái)政收入，約占泰國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的0.4%，據(jù)估算，泰國2012年從醫(yī)療旅游取得590～1100億泰銖的財(cái)政收入。旅游業(yè)是泰國的支柱產(chǎn)業(yè)之一，而醫(yī)療旅游已成為推動旅游業(yè)發(fā)展的一個重要方面，泰國政府正致力于將泰國打造成為“亞洲醫(yī)療旅游的中心”[26，31]。

模式三：泰國有超過20家醫(yī)院有外國資本的注入，這些醫(yī)院主要集中在曼谷，投資方主要來自于日本、新加坡、中國、歐洲、和美國，這些投資者主要投資于泰國私立醫(yī)院[26]。泰國商業(yè)部規(guī)定，外國投資者向醫(yī)院的投資份額不能超過49%。據(jù)估計(jì)，泰國所有私立醫(yī)院中，外國投資僅占總投資的3%。但是，由于越來越多的國際患者前往印度，這也吸引了越來越多的國際投資者，例如迪拜投資（Dubai Istithmar）、新加坡淡馬錫控股（Singapore Temasek Holding）等[32]。

模式四：1987年，泰國衛(wèi)生部規(guī)定國外正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)并且在泰國永久居住的外國人才能參加醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，該規(guī)定的實(shí)施導(dǎo)致在1987年至2002年的15年間僅有6名外國人在泰國取得行醫(yī)資格[27]。目前，泰國已將外國人在泰注冊行醫(yī)的要求調(diào)整為①泰國醫(yī)務(wù)委員會的成員，②具有泰國醫(yī)務(wù)委員會認(rèn)可的學(xué)位，③通過執(zhí)業(yè)考試[33]，以期待吸引更多的外國醫(yī)生到泰國行醫(yī)，但是由于語言、文化、收入水平的差異以及職業(yè)發(fā)展受限等因素，很少有外國醫(yī)生或醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到泰國去工作。與此形成鮮明對比的是，由于醫(yī)療保健市場全球化的加劇，泰國的優(yōu)秀醫(yī)生、護(hù)士為了追求更高的收入、更優(yōu)越的工作、生活環(huán)境每年有相當(dāng)數(shù)量的泰國醫(yī)務(wù)人員流出到美國、歐洲以及澳大利亞等國[34]，見表3。

表3 泰國1995-2004年醫(yī)生外流情況[.35]

3 討論

通過對印度、泰國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易政策、現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易雖各具特點(diǎn)，但也存在諸多的共同點(diǎn)：首先，政府部門的支持。兩國多部門的協(xié)同配合對其衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用，印度衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易四種模式均可見政府參與；其次，低成本高質(zhì)量的服務(wù)。無論是遠(yuǎn)程醫(yī)療還是醫(yī)療旅游，其低廉的價格以及能被患者認(rèn)可的質(zhì)量是其取得成功的關(guān)鍵；第三，一系列具有比較優(yōu)勢（特色）的科目以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的積極參與。泰國、印度均有一套完整的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，特別是在醫(yī)療旅游中，獨(dú)具特色的傳統(tǒng)醫(yī)療正是吸引全球游客的關(guān)鍵所在[35]。當(dāng)然，兩國在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中也存在很多共同的制約因素：比如，衛(wèi)生人力資源不足，且流失嚴(yán)重[36]。鑒于我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易尚處于起步階段且政策制度不健全，本研究提出的建議如下。

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能，加快衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易法律體系建設(shè)

從印度、泰國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展情況來看，政府的重視與支持對一個國家的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。近年來隨著衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的逐漸升溫，衛(wèi)生服務(wù)全球化、自由化進(jìn)程日益加深，這必然促使國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)市場不斷對外開放，但這并不意味著我們要將衛(wèi)生行業(yè)全部推向市場，在這個過程中，政府角色應(yīng)該逐步由“主辦者”向“監(jiān)管者”轉(zhuǎn)變[37]，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易大環(huán)境，充分發(fā)揮市場的作用。適當(dāng)放寬衛(wèi)生服務(wù)市場產(chǎn)權(quán)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ降南拗疲せ钚l(wèi)生服務(wù)市場的活力，讓市場促進(jìn)衛(wèi)生領(lǐng)域的資源整合。目前，滯后的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易法律法規(guī)已經(jīng)影響到了我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的出口，對其進(jìn)行完善已經(jīng)是必然的趨勢，《服務(wù)貿(mào)易發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》明確提出要加快完善服務(wù)貿(mào)易法律法規(guī)體系，衛(wèi)生行業(yè)可以此為契機(jī)，推動我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易法律法規(guī)建設(shè)。

3.2 構(gòu)建一套完整系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略

全球衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易出口的主要類型有四種，分別是：完全由政府和公立機(jī)構(gòu)執(zhí)行的出口戰(zhàn)略；公立和私立聯(lián)合推動的出口戰(zhàn)略；私立部門聯(lián)合推動的出口戰(zhàn)略；私立公司推動的出口戰(zhàn)略[38]。目前我國還沒有形成一整套完整系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略，急需以我國衛(wèi)生行業(yè)為依托，各部門、各產(chǎn)業(yè)相互促進(jìn)，既要注重自身技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的提高，又要綜合利用各種營銷手段。構(gòu)建一套“內(nèi)外兼修，聯(lián)合推動”的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略，

3.3 發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中的比較優(yōu)勢

印度、泰國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中，其傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)生了非常大的作用，甚至已成為一個國家的代名詞，如提起SPA人們自然就聯(lián)想到泰國。加入世界貿(mào)易組織后，醫(yī)療市場逐步對外開放，來自發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)提供商在競爭中擁有明顯的優(yōu)勢，比如雄厚的資本，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備以及先進(jìn)的管理理念等。目前，我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易剛處以起步階段，應(yīng)適當(dāng)規(guī)避不具有競爭優(yōu)勢的領(lǐng)域，而充分發(fā)揮中醫(yī)藥等具有比較優(yōu)勢的項(xiàng)目在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中的作用。我國是中醫(yī)藥的發(fā)源地，中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長，對我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易來說，中醫(yī)藥可謂得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，改革開放以來，我國已經(jīng)在中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易中取得了非常多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對此，在衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易中發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易具有非常重要的戰(zhàn)略意義[39]。

3.4 重視衛(wèi)生人才建設(shè)

我國衛(wèi)生領(lǐng)域目前面臨一些傳統(tǒng)學(xué)科人才相對過剩[40]，高層次專業(yè)人才相對缺乏的窘境。如何疏導(dǎo)某些學(xué)科相對過剩的人力資源以及如何培養(yǎng)并留住衛(wèi)生系統(tǒng)的高層次人才是衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展以及衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易必然面對的兩大課題。首先，我國的衛(wèi)生系統(tǒng)人才分布不均衡，一些地區(qū)（如農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)）衛(wèi)生人力資源相對缺乏，而與之相對的則是大城市衛(wèi)生人力資源的相對過剩，對此，除了采取措施引導(dǎo)他們到農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)工作外，還可以鼓勵其積極參與衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易。相對于衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展較好的其他國家，我國的衛(wèi)生人力資源出口數(shù)量還較少，面對越來越開放的市場，適度的出口衛(wèi)生人力，既有利于了解全球衛(wèi)生服務(wù)市場，也有利于培養(yǎng)具有國際競爭力的衛(wèi)生人才。其次，我國衛(wèi)生系統(tǒng)對高層次的人才需求還很大。對此，必須從培養(yǎng)人才和留住人才兩方面入手。協(xié)調(diào)國家與地方的高層次衛(wèi)生人才建設(shè)，發(fā)揮政府在高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)中的主導(dǎo)作用是我國高層次衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的發(fā)展方向。另外，需以我國衛(wèi)生人事制度改革為著力點(diǎn)創(chuàng)造能吸引人才、留住人才的衛(wèi)生系統(tǒng)大環(huán)境。

3.5 本研究的局限性

本研究是基于納入文獻(xiàn)和相關(guān)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站的內(nèi)容對印度、泰國進(jìn)行的回顧性評價，旨在為我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易提供參考建議。印度、泰國的衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易與我國存在著共同點(diǎn)，對其進(jìn)行比較分析，結(jié)論具有很好的參考價值。但是由于受到時間以及兩國對衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易資料發(fā)布情況的限制，本研究收集到的文獻(xiàn)資料有限，要全面了解兩國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展情況，還需不斷完善和調(diào)整文獻(xiàn)檢索策略，并對相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行長期隨訪。

[1] NICHOLAS SKALA.The potential impact of the World Trade Organization’s General Agreement on Trade in Services on health system peform and regulation in the United States[J].International Journal of Health Services, 2009,39(2):363-365.

[2] World Trade Organization.The General Agreement on Trade in Services(GATS):objectives,coverage and disciplines [EB/OL].[2013-11-09].http://www.wto.org/english/trato p_e/serv_e/gatsqa_e.htm#skip.

[3] World Trade Organization.Understanding The WTO:The Organization Members And Observers[EB/OL].(2013-03-02) [2013-11-09].http://www.wto.org/english/thewto_e/what is_e/tif_e/org6_e.htm.

[4] World Health Organization.Countries[EB/OL].[2013-11-09].http://www.who.int/countries/en.

[5] RUDOLF ADLUNG,ANTONIA CARZANIGA.Update on GATS Commitments and Negotiations[A]. Chantal Blouin,Nick Drager,Richard Smith.International trade in health services and the GATS current issues and debates[C].Washington: World Bank, 2006:83-99.

[6] World Trade Organization.Services Database[DB/OL].[2013 -11-9].http://tsdb.wto.org/default.aspx.

[7] A.BHASKARANARAYANA,B.TECH,et al.India Space Research Organization and Telemedicine in India[J].Telemedicine and e-HEALTH,2009,15(6):586-590.

[8] SHABBIR SYED-ABDUL,JEREMIAH SCHOLL,et al.Challenges and opportunities for the adoption of telemedicine in India[J].Journal of Telemedicine and Telecare,2011,17: 336-337.

[9] SAROJ KANTA MISHRA, LILY KAPOOR. Telemedicine in India: Current Scenario and the Future[J].Telemedicine and e-HEALTH, 2009, 15(6):568-575.

[10] KRISHNAN GANAPATHY,ADITI RAVINDRA.Telemedicine in India: The Apollo Story[J].Telemedicine and e-HEALTH,2009,15 (6):576-584.

[11] RICHARD D SMITH,RUPA CHANDA,et al.Trade in healthrelated services[J].Lancet,2009,373(9663):593-601.

[12] SENGUPTA A AND NUNDY S.The private health sector in India[J].British Medical Journal,2005,331:1157-1158.

[13] VALORIE A.CROOKS,LEIGH TURNER,et al.Promoting medical tourism to India: Message,images,and the marketing of international patient travel[J].Social Science & Medicine,2011,72:726-732.

[14] MARC PIAZOLO.Medical Tourism-A Case Study for the USA and India,Germany and Hungary[J].Acta Polytechnica Hungarica,2011,8(1):137-157.

[15] Joint Commission International.JCI Accredited Organizations [DB/OL].[2013-11-09].http://www.jointcommissioninter national.org/JCI-Accredited-Organizations.

[16] SUNITA REDDY,IMRANA QADEER.Medical Tourism in India: Progress or Predicament?[J].Economic & Political Weekly,2010,45(20):69-75.

[17] INDO VACATIONS.MediCare In India:High-Tech Healing Opportunities in India[EB/OL].[2013-11-09].http:// www.indovacations.net/english/medicare.htm.

[18] J.FRANCOIS OUTREVILLE.Foreign direct investment in the health care sector and most-favoured locations in developing countries[J].Eur J Health Econ,2007,8:305 -312.

[19] RUPA CHANDA.Constraints to foreign direct investment in India hospitals[J].Journal of International Commerce, Economics and Policy,2010,1(1):121-143.

[20] RAMILA BISHT,EMMA PITCHFORTH,et al.Understanding India, globalization and health care systems:a mapping of research in the social sciences[J].Globalization and health,2012,8(32):1-15.

[21] World Health Organization. Global Health Expenditure Database[DB/OL].[2013-11-09].http://apps.who.int/nha /database/DataExplorerRegime.aspx.

[22] CHURNRURTAI KANCHANACHITRA,MAGNUS LINDELOW.Human resources for health in southeast asia:shortages, distributional challenges,and international trade in health services[J].Lancet,2011,377:769-781.

[23] BINOD KHADRIA.International Nurse Recruitment in india[J].Health Research and Educational Trust,2007,42 (3):1429-1436.

[24] ALVARO ALONSO-GARBAYO,JILL MABEN.Internationally recruited nurses from India and the Philippines in the United Kingdom:the decision to emigrate[J].BioMed, 2009,7(37):1-11.

[25] JAMES BUCHAN,JULIE SOCHALSKI.The migration of nures: trends and policies[J].Bulletin of the World Health Organization,2004,82(8):587-593.

[26] ANCHANA NARANONG,VIROJ NARANONG.The effects of medical tourism:Thailand’s experience[EB/OL].World Health Organization[2013-11-09]. http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v89n5/v89n5a09.pdf

[27] SUWIT WIBULPOLPRASERT,CHA-AIM PACHANEE,et al. International service trade and its implications for human resources for health:a case study of Thailand[J].BioMed,2004,2 (10):1-12.

[28] RUPA CHANDA.Trade in health services[J].Bulletin of the World Health Organization,2002,80(2):158-162.

[29] Bumrungrad International.Home[EB/OL].[2013-11-09]. http: //www.bumrungrad.com.

[30] PACHANEE C,WIBULPOLPRASERT S. Incoherent policies on universal coverage of health insurance and promotion of international trade in health services in Thailand[J]. Health Pol Plan,2006,21:310-318.

[31] CHA-AIM PACHANEE,SUWIT WIBULPOLPRASERT.Incoherent policies on universal coverage of health insurance and promotion of international trade in health services in Thailand[J].Health Policy and Planning,2006,21(4): 310-318.

[32] Fiscal Policy Research Institute Foundation,World Bank Institute.Trade in health services in the ASEAN region[J].Health Promotion International,2006,21(S1): 61-62.

[33] The Medical Council of Thailand.How Foreign Doctors To Register[EB/OL].[2013-11-09].http://www.tmc.or.th/en_ how-foreign.php.

[34] ALOK BHARGAVA,YASSER MOULLAN,et al.International migration data sets:MEDICAL BRAIN DRAIN[EB/OL].[2013-11-09]. http://perso.uclouvain.be/frederic.docquier/ oxlight.htm.

[35] CHRIS HOLDEN.Privatization and trade in health services: a review of the evidence[J].International Journal of Health Services,2005,35(4):675-689.

[36] CHURNRURTAI KANCHANACHITRA,MAGNUS LINDELOW,et al.Human resources for health in southeast Asia:shortages, distributional challenges,and international trade in health services[J].Lancet,2011,377:770-780.

[37] 趙 婕,鄭建中.東盟地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易發(fā)展概述及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011,25(1):23-24.

[38] 張 健.我國衛(wèi)生服務(wù)貿(mào)易的競爭優(yōu)勢和對策分析[D].山東:山東大學(xué),2005.

[39] 陳斐然.中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易進(jìn)入國家戰(zhàn)略視野[N].中國中醫(yī)藥報,2012-04-27(002).

[40] 秦小明,詹啟敏,代 濤,等.我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域高層次專業(yè)人才建設(shè)存在的問題與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(5): 29-30.

（本文編輯：張永光）

Study on health services trade in India and Thailand

ZHENG Si-wei1, WANG Zhi-wei1, WANG Shou-dong2, LI Wen-hui3
(1. Management School of Beijing Chinese Traditional Medicine University, Beijing 100029, China; 2. American International Chinese Traditional Medicine Research Institute, New York 11364, America; 3.China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029)

Objective Analyzed relevant policies and status quo of four health services trading models in India and Thailand (Including Cross-border supply, consumption abroad, commercial presence and movement of natural persons) so as to provide references and suggestions for domestic health services trade development. MethodsComputer searched databases such as SCI, Proquest, PubMed and Ovid; and the websites of WHO, WTO, WBG, other departments of health, economy and trade in India and Thailand.ResultsIt brought into 36 literatures at last. The analysisResultsshowed that India and Thailand governments had taken a number of measures to support the health services trading. Secondly, low-cost and high-quality health services were successful factors. Thirdly, traditional medicine promoted the health service trade in two countries. Otherwise, it restricted the health service trade development of that lacking of human resources and brain drain in two countries. ConclusionsCompared to Indian and Thailand health service trade system, our policies and systems are not perfect. Therefore, we need to transform the function of the government, accelerate the construction of legal system for health services trade, build development strategies of health service trade. Play comparative advantage of Traditional Chinese Medicine in health services trading. Pay more attention to health talent construction to promote health services trading development.

India, Thiland, health services trade, telemedicine, medical tourism

R197.1

A

1003-2800（2014）06-0347-08

2014-01-07

鄭思偉（1989-），男，四川綿陽人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

王志偉（1971-），男，北京人，碩士，教授，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。