◆譚 鴻 巫 奇 李有偉 方 向 王奎榮 謝歡宇 周 巍

系統(tǒng)變異管理對臨床路徑的影響*

◆譚 鴻 巫 奇 李有偉 方 向 王奎榮 謝歡宇 周 巍

目的 研究臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)變異及變異原因，探索干預(yù)措施，旨在降低可控變異的發(fā)生率。方法 選擇婦科、神經(jīng)內(nèi)科兩個試點科室共11個病種為受試對象，將2011年1月～6月進入臨床路徑的受試對象1 682例設(shè)為對照組，將2012年7月～12月進入臨床路徑的受試對象5 639例設(shè)為研究組，比較兩組的變異差異情況。結(jié)果 對照組病例數(shù)1 683例，變異例數(shù)489，變異率29.1%；研究組病例數(shù)5 639，變異數(shù)962，變異率17.06%。兩組比較，因主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果滯后、費用滯后、不配合檢查、自動出院，路徑設(shè)計缺陷原因引起的變異有顯著差異，P＜0.05；因設(shè)備故障，共病情況原因引起的變異無顯著差異，P＞0.05。主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果滯后和路徑設(shè)計缺陷能夠單獨引起系統(tǒng)變異，P＜0.05。而設(shè)備故障不能單獨引起系統(tǒng)變異，P＞0.05。結(jié)論 通過全面優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，完善信息化建設(shè)、加強醫(yī)院硬軟件建設(shè)等措施，能夠明顯降低由于系統(tǒng)管理缺陷導(dǎo)致的臨床路徑系統(tǒng)變異，明顯減少臨床路徑負變異，增加正變異。

臨床路徑；系統(tǒng)變異；方法

First-author′s addressPeople′s Hospital of Deyang City,Deyang,Sichuan,618000,China

實踐證明,臨床路徑的實施能夠有效縮短住院時間并降低醫(yī)療費用。但鑒于病人病情的復(fù)雜性,在臨床實踐中會出現(xiàn)一定程度的臨床路徑變異。臨床路徑變異發(fā)生的原因主要有兩個：一個是疾病本身因素導(dǎo)致的變異,另一個是醫(yī)院因素導(dǎo)致的變異。前者是醫(yī)務(wù)人員無法控制的,屬于不可控變異；后者是可以通過改進醫(yī)院的管理控制的,屬于可控的變異。由醫(yī)院因素導(dǎo)致的可以通過改進醫(yī)院的管理控制的可控的變異也叫系統(tǒng)變異。德陽市人民醫(yī)院深入研究臨床路徑實施初期出現(xiàn)的變異,有針對性的采取干預(yù)措施,明顯降低了系統(tǒng)變異的發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

選擇婦科、神經(jīng)內(nèi)科兩個試點科室共11個病種(子宮平滑肌瘤、子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤、宮頸癌、輸卵管妊娠、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性硬化、吉蘭_巴雷綜合癥、腦出血）為受試對象,將2011年1月～6月進入臨床路徑的1 682例受試對象設(shè)為對照組,統(tǒng)計分析期間出現(xiàn)的系統(tǒng)變異及變異原因,針對性地采取干預(yù)措施；將2012年7月～12月進入臨床路徑的5 639例受試對象設(shè)為研究組,比較兩組的變異差異情況。

1.2 變異來源分類與賦值

對常見的影響臨床路徑實施的變異因素進行分類及賦值：1=設(shè)備故障；2=誤診,主管醫(yī)生檢查滯后,檢查結(jié)果滯后；3=費用滯后,不配合檢查,自動出院；4=并發(fā)癥,共病情況；5=路徑設(shè)計缺陷。

1.3 干預(yù)方法

(1）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。加強入院時間管理,外科系統(tǒng)的臨床路徑病人選擇在周一至周三入院,門診做好入院前宣教；建立手術(shù)預(yù)約制度,兩天內(nèi)必須為病人安排手術(shù)。在預(yù)計的出院日辦理出院手續(xù),消除因節(jié)假日、法定假日帶來的變異因素。

優(yōu)化服務(wù)流程,實施臨床路徑病人的輔助檢查,采取檢查優(yōu)先、報告優(yōu)先、手術(shù)優(yōu)先策略,必須在入院第1天完成完成健康教育、手術(shù)所需檢查,在堅持醫(yī)療安全的前提下完成手術(shù)。優(yōu)化醫(yī)療制度,例如會診制度。

(2）加強環(huán)節(jié)管理。在堅持醫(yī)療核心制度的前提下,臨床路徑病人的會診、評估、手術(shù)安排、麻醉管理、術(shù)后用藥、術(shù)后管理等診療環(huán)節(jié)均實施標(biāo)準(zhǔn)化管理。

(3）加強信息化建設(shè)管理。通過信息化管理,達到各項指標(biāo)管理優(yōu)化,超前預(yù)警。

(4）未知系統(tǒng)缺陷管理。在系統(tǒng)管理中,還有很多未知系統(tǒng)缺陷,在實踐中逐步發(fā)現(xiàn)并由臨床路徑管理委員會及時解決,科研小組評估其對臨床路徑的影響。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件分析系統(tǒng),對變異因素構(gòu)成比進行率的卡方檢驗,非條件多因素Logistic回歸分析,P值設(shè)定檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

對照組病例數(shù)1 683例,變異例數(shù)489,變異率29.1%；研究組病例數(shù)5 639,變異數(shù)962,變異率17.06%(見表1）。分別對兩組變異因素占總?cè)霃綐?gòu)成比進行率的檢驗(結(jié)果見表2）。兩組比較,因主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果滯后、費用滯后、不配合檢查、自動出院、路徑設(shè)計缺陷原因引起的變異有顯著差異,P＜0.05；因設(shè)備故障、共病情況原因引起的變異無顯著差異,P＞0.05。主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果滯后和路徑設(shè)計缺陷能夠單獨引起系統(tǒng)變異,P＜0.05；而設(shè)備故障不能單獨引起系統(tǒng)變異,P＞0.05,見表3。

3 討論

在臨床路徑實踐中遇到的突出問題是變異,如何控制變異是各個醫(yī)院普遍面臨的難題。

衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行）》通知中對變異的定義是指病人在接受診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。但在臨床實踐過程中對變異的識別和界定還不是很清晰［1_2］。有一些學(xué)者將變異定義為病人的結(jié)果或者醫(yī)務(wù)人員的行為與臨床路徑的規(guī)范不符［3］。變異有正負之分,負變異是指隨意且不必要地改變臨床路徑原定的診療、護理和醫(yī)療服務(wù)項目,而悖離臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),包括各種失誤、差錯和事故；正變異是指及時監(jiān)測病情變化和危急值,并適應(yīng)病情變化和患者個體差異,適時改變臨床路徑原計劃中沒有設(shè)置或設(shè)計不當(dāng)?shù)脑\療、護理措施；或者另行制定/實施新的醫(yī)療方案。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異等。目前國內(nèi)醫(yī)院的臨床路徑實踐,對變異信息的分析尚不夠重視。有資料顯示,系統(tǒng)變異占總變異的27%左右,因此加強系統(tǒng)變異的研究,增加系統(tǒng)正變異、減少系統(tǒng)負變異有助于臨床路徑的順利實施。

明確臨床過程管理的重點環(huán)節(jié),對臨床路徑進行不斷改進、完善,監(jiān)控住院日、醫(yī)療費用及醫(yī)療行為等,可減少或避免變異的發(fā)生［4_6］。但很多醫(yī)院發(fā)現(xiàn)變異資料的收集是一項很浪費人力的工作,并且很多變異資料對評價臨床治療結(jié)果、病人滿意度及醫(yī)療資源的使用情況并不重要［7_8］。為克服這一困難,多家醫(yī)院開發(fā)了多種方法來記錄和收集變異數(shù)據(jù),并且這些方法也在不斷演變［9_11］。

表1 對照組、研究組基本情況

表2 兩組間各變異因素構(gòu)成比卡方檢驗結(jié)果

表3 非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果

德陽市人民醫(yī)院作為2009～2011年衛(wèi)生部指定的全國73所臨床路徑試點單位醫(yī)院之一,也是四川省唯一的地市級試點醫(yī)院。2011年1月,醫(yī)院選擇婦科和神經(jīng)內(nèi)科共11個病種作為試點。從1月到6月,統(tǒng)計分析在此期間出現(xiàn)的系統(tǒng)變異及變異原因。我們發(fā)現(xiàn),引起系統(tǒng)變異的原因主要有以下幾類：(1）設(shè)備故障；(2）誤診、主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果回報滯后；(3）患方費用滯后、不配合檢查、自動出院；(4）路徑設(shè)計缺陷。

針對上述原因醫(yī)院積極研究減少系統(tǒng)變異的干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn),額外工作量的增加是導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員顧慮重重的主要原因之一。因此進行臨床路徑信息化建設(shè)和個案管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)刻不容緩［12_13］。首先,個案管理人員應(yīng)該相對固定,不隨意更換。這樣既有利于保持管理架構(gòu)的穩(wěn)定性,又有利于強化個案管理員的責(zé)任心；其次是強化個案管理員培訓(xùn),個案管理員及時掌握國內(nèi)外臨床路徑前沿知識,有利于將新的理念應(yīng)用于實際工作中去［14］。臨床路徑應(yīng)力求在提高醫(yī)院運行效率、推進醫(yī)療服務(wù)管理向?qū)I(yè)化、精細化發(fā)展方面取得成效,并從績效考核方面做出評價［15_16］。

針對主管醫(yī)生檢查滯后、檢查結(jié)果回報滯后等醫(yī)務(wù)人員的原因引起的變異,醫(yī)院加強人員培訓(xùn),轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院管理者固有的思維模式,使醫(yī)務(wù)人員理解并支持臨床路徑工作的實施。護士的培訓(xùn)和自身成長發(fā)展及福利待遇［17_18］是影響護士工作滿意度的重要因素。因此,醫(yī)院對參加臨床路徑的護士加強了培訓(xùn)并相應(yīng)增加了待遇。臨床路徑管理的信息化程度,是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素［19］。針對路徑設(shè)計缺陷引起的變異,醫(yī)院加強了臨床路徑管理軟件和網(wǎng)站平臺的開發(fā),使其更加合理和便捷；針對設(shè)備故障引起的變異,醫(yī)院在平時加大維護力度,減少設(shè)備故障發(fā)生的概率。在設(shè)備故障期間,幫助患者到與醫(yī)院同級別的醫(yī)院檢查,使檢查報告能夠及時完成。針對患方費用滯后、不配合檢查、自動出院引起的變異,醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員加強了溝通,詳細告知患者及其家屬相關(guān)事項,使其充分理解檢查和治療的必要,自愿的配合檢查。對于因有特殊原因費用沒到位的患者,醫(yī)院為其先行墊付。統(tǒng)計分析了2012年7月～12月實施臨床路徑實施情況,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過整改后,臨床路徑運行良好,系統(tǒng)變異顯著減少。

通過持續(xù)改進管理措施、全面優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、完善信息化建設(shè)、加強醫(yī)院硬軟件建設(shè)等措施,能夠明顯降低由于系統(tǒng)管理缺陷導(dǎo)致的臨床路徑系統(tǒng)變異,能夠明顯減少臨床路徑負變異,增加正變異的。這對于解決看病難、看病貴,破解醫(yī)改難題具有顯著的社會效益和經(jīng)濟學(xué)意義。

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Effect of Clinic Path Caused by System Variation M anagement

TAN Hong,WU Qi,LI Youwei,et al.

Objective To discuss the system variation and the reasons during the performance of clinic path,then explore the relative interventionmeasures,to decrease the rate of controllable variation.Method Choosing 11 entities to be the testing subject among departmentof gynecology and departmentof neurology,1 682 caseswhich got into clinic path from January to June, 2011 are divided into compare group,and statistical analysis the system variation,the reasons and relative interventionmeasures which include completely grading_up the clinic service process,improve informationalized construction,strength themanagement of component element,improve the construction of software and hardware facilities,then have full scale operation among each department in hospitaland have effective intervention.Result There are 1 683 cases in compare group,in which 489 cases are variation,and the rate of variation is 29.1%.while there are 5 639 cases are in research group,in which 962 cases are variation, and the rate of variation is 17.06%.Comparing the two groups,the differences of variation are obvious caused bymisdiagnosis, the delay of diagnosis,the delay of check conclusion,delay of funds,reluctant to check,discharge on their own,p＜0.05, while there is no obvious difference caused by the breakdown of equipments or common situation,p＞0.05.Conclusion To improve themanagement,the clinic service process,informational construction,hardware and software construction,can obviously decrease the clinic path variation caused by defectmanagement,and can obviously decrease negative variation and increase positive variation in clinic path.

Clinic Path；System Variation；Measures

2013_08_01

四川省衛(wèi)生廳基金項目(項目編號:100175)

譚 鴻 巫 奇 李有偉 方 向 王奎榮 謝歡宇 周 巍

德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):31-34

譚 鴻:四川省德陽市人民醫(yī)院醫(yī)教部主任E_mail:fangxiang7611@163.com

修回日期:2013_08_29

責(zé)任編輯:劉蘭輝