◆何 平 鹿翠香 劉金麗 孫平軍 銀翠榮 尚曉霞 李 佳

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

胸腔穿刺術(shù)是應(yīng)用胸腔穿刺針經(jīng)皮刺入胸膜腔抽取積液或積氣的方法，是胸部疾病診斷與治療的基本操作。穿刺時(shí)操作者和患者保持舒適體位，對(duì)于順利完成胸穿操作至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行胸穿抽液操作時(shí)，多采用騎跨坐位，但這一體位對(duì)高齡、臥床、活動(dòng)不便、病重等患者并不適用。不能騎跨位患者多采用在病床上坐位或半坐位來(lái)配合胸穿，但又缺乏專(zhuān)業(yè)的體位支撐裝置。為此，龍南醫(yī)院呼吸科成立QC小組，在胸穿支撐裝置研制方面開(kāi)展了活動(dòng)。

2 小組概況(表1、表2)

3 課題選擇

3.1 胸穿患者不同體位利弊分析

(1)常規(guī)反靠椅背騎跨坐位。

表1 小組概況

表2 小組成員

優(yōu)點(diǎn):胸穿部位充分暴露，可兼顧雙側(cè)胸腔，便于操作。適用于活動(dòng)自如患者。缺點(diǎn):座椅不能調(diào)高，椅背俯撐處面積小，長(zhǎng)時(shí)間可致上肢麻木、疼痛。不適用于高齡、臥床、活動(dòng)不便、病重等患者。

(2)利用病床床頭抬高支撐患者體位。優(yōu)點(diǎn):患者可一直保持固定體位。適用于高齡、臥床、活動(dòng)不便、病重等患者。缺點(diǎn):醫(yī)生操作體位不舒適，穿刺部位受限制，只能選擇腋中、后線位置，如果穿刺點(diǎn)定位在背部則無(wú)法采用此體位，且患者可以全程看到具體操作，易產(chǎn)生恐懼心理。

(3)依靠人員外力支撐保持坐位。優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便。適用于高齡、臥床、活動(dòng)不便、病重、穿刺點(diǎn)在背部的患者。缺點(diǎn):至少2人扶住患者，很難長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位不變，且患者體位不舒適，醫(yī)生操作需隨時(shí)提醒，擔(dān)心移位，至少需4人參與操作，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還容易污染胸穿包。

(4)利用被子等日常用品支撐保持坐位。優(yōu)點(diǎn):患者可一直保持固定體位，可通過(guò)加減支撐物適應(yīng)不同身高患者。適用于高齡、臥床、活動(dòng)不便、病重、穿刺點(diǎn)在背部的患者。缺點(diǎn):病床軟，支撐物不固定，穩(wěn)定性差，醫(yī)生操作有顧慮，擔(dān)心滑脫、移位，患者體位不舒適，且容易污染胸穿包。

3.2 確定活動(dòng)課題

上述體位分析表明，如果能夠研制一種新的支撐裝置，在保持傳統(tǒng)常規(guī)操作體位優(yōu)勢(shì)的同時(shí)還能克服上述弊端，就能讓更多患者順利完成胸穿操作。因此，小組確定活動(dòng)課題為:胸腔穿刺支撐裝置的研制。

同時(shí)，小組成員對(duì)課題可行性進(jìn)行了分析。小組成員均為呼吸科資深醫(yī)生，對(duì)胸穿操作非常熟悉，對(duì)目前胸穿體位支撐弊端深有體會(huì)，渴望通過(guò)活動(dòng)達(dá)到目標(biāo)，活動(dòng)積極性較高;有資金支持;所研制裝置不是高精尖技術(shù)，小組能力可以解決。

4 設(shè)定目標(biāo)

結(jié)合上述分析結(jié)果，經(jīng)小組成員討論后認(rèn)為，所研制的胸腔穿刺支撐裝置應(yīng)能達(dá)到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，且能克服傳統(tǒng)體位支撐的缺陷。

5 提出方案并確定最佳方案

5.1 提出方案

因沒(méi)有查找到相關(guān)產(chǎn)品資料可供參考，小組成員反復(fù)觀察臨床實(shí)踐后運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，發(fā)現(xiàn)只要制作一個(gè)可以支撐前臂的桌子，即可滿(mǎn)足各種患者胸穿抽液體位的要求。其要求有:(1)固定在病床周?chē)?，不需要患者離床;(2)帶有托盤(pán)，可放胸穿包;(3)可拆卸;(4)可調(diào)節(jié)高度。據(jù)此，小組繪制草圖，見(jiàn)圖1。

圖1 支撐桌草圖

對(duì)于支撐桌選用材料，小組成員對(duì)醫(yī)院常用器具現(xiàn)場(chǎng)勘查后發(fā)現(xiàn)，大到搶救車(chē)、治療車(chē)、藥品柜，小到病歷夾、治療托盤(pán)、廢物缸等，均以不銹鋼為材料，說(shuō)明不銹鋼作為醫(yī)療器具原材料已得到充分認(rèn)可。通過(guò)走訪不銹鋼加工廠，小組最后確定選用不銹鋼作為支撐裝置材料。

5.2 確定最佳方案

小組成員提出了3種設(shè)計(jì)方案，并進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)。

(1)方案一:將固定在病床上的餐桌改造成胸穿支撐桌。

模擬試驗(yàn)分析:床上餐桌可折疊使用，為單邊支撐，支撐力小，可在支撐板表面覆蓋不銹鋼板，側(cè)面增加帶有托盤(pán)的可活動(dòng)支撐桿，患者胸穿時(shí)可支撐在上面。

優(yōu)點(diǎn):可達(dá)到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，俯撐處面積合適，胸穿包放置合理，取器械方便，節(jié)省材料，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低。

缺點(diǎn):高度固定，不能適應(yīng)不同身高患者。因支撐桿和床垂直，當(dāng)穿刺點(diǎn)定位在背部時(shí)，醫(yī)生受操作體位限制，影響進(jìn)針力量和角度，容易穿刺失敗，造成副損傷。為了充分暴露左側(cè)背部穿刺點(diǎn)，患者需要向右旋轉(zhuǎn)身體，但左側(cè)上肢無(wú)法支撐，高齡或臥床患者支撐困難。

結(jié)論:不采用。

(2)方案二:制作一個(gè)兼顧雙側(cè)胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撐裝置。

模擬試驗(yàn)分析:利用病床護(hù)欄插孔，制作一個(gè)插入式的可組裝的胸穿支撐裝置，為了一個(gè)支架可以應(yīng)用于左右兩側(cè)胸腔穿刺，需在左側(cè)和右側(cè)分別安裝一塊可支撐的小支板，小支板需能折疊，以避免遮擋穿刺部位。四個(gè)主支撐桿可設(shè)計(jì)成依患者不同身高而伸縮，支撐桿尾端可插入病床護(hù)欄插孔固定支架。支撐架固定一個(gè)放置胸穿包的托盤(pán)。

優(yōu)點(diǎn):充分利用病床原有的護(hù)欄插孔來(lái)固定，穩(wěn)定性好。彌補(bǔ)了方案一的不足，應(yīng)用一個(gè)支撐裝置可兼顧到左右兩側(cè)，能夠達(dá)到和反坐騎跨座位相同的體位效果。便于拆卸、組裝及攜帶，胸穿包放置合理，取器械方便，高度可調(diào)節(jié)，能適應(yīng)不同身高患者。

缺點(diǎn):制作工藝復(fù)雜，需要折疊連接的部位很多，反復(fù)拆卸易影響使用壽命。

結(jié)論:可采用。

(3)方案三:制作一套兼顧左右兩側(cè)胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撐裝置。

模擬試驗(yàn)分析:利用病床的護(hù)欄插孔，制作一個(gè)插入式的可組裝的胸穿支撐裝置，支撐板和病床傾斜交叉，便于患者坐位時(shí)各穿刺點(diǎn)充分暴露。四個(gè)支撐桿可設(shè)計(jì)成依患者不同身高而伸縮，支撐桿尾端可插入病床護(hù)欄插孔固定支架。支撐架上固定一個(gè)放置胸穿包的托盤(pán)。為了兼顧左右兩側(cè)胸腔穿刺點(diǎn)，需要制作兩個(gè)支撐架。

優(yōu)點(diǎn):制造簡(jiǎn)單，充分利用病床原有的護(hù)欄插孔來(lái)固定，穩(wěn)定性好，能夠達(dá)到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果。重量輕，便于拆卸、組裝及攜帶，胸穿包放置合理，高度可調(diào)節(jié)，能適應(yīng)不同身高患者。

缺點(diǎn):需要2個(gè)支撐架以適應(yīng)左、右兩側(cè)胸穿需要。

結(jié)論:可采用。

以上試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn):方案一加工最簡(jiǎn)單，耗材最少，但缺點(diǎn)最多，首先被放棄;方案二和方案三充分利用病床原有護(hù)欄插孔固定，穩(wěn)定性好，并能滿(mǎn)足功能要求。方案二利用一個(gè)裝置來(lái)兼顧左右兩側(cè)胸穿，但連接部位較多。方案三制作工藝較方案二簡(jiǎn)單，連接部位少，但需要制作兩個(gè)裝置分別針對(duì)左右兩側(cè)胸穿。后兩種方案都可取?？紤]到“性?xún)r(jià)比”原則，小組成員攜帶方案走訪了多家加工廠，選擇了3家廠家進(jìn)行對(duì)比報(bào)價(jià)，方案三因工藝簡(jiǎn)單，報(bào)價(jià)明顯低于方案二，且連接部位少，性能更穩(wěn)固。最終確定方案三為最佳方案。

6 制定對(duì)策(表3)

7 實(shí)施

實(shí)施一:設(shè)計(jì)支撐裝置各部件拆分圖和大小參數(shù)

(1)根據(jù)效果圖設(shè)計(jì)支撐裝置各部件拆分圖，見(jiàn)圖2。

(2)醫(yī)生和工人共同參與，確定裝置大小參數(shù)。

①平行四邊形主支撐板的長(zhǎng)、寬。充分利用固定病床護(hù)欄的側(cè)孔，測(cè)量成人頭低位并置于雙前臂姿勢(shì)所占據(jù)空間的大小。測(cè)量發(fā)現(xiàn)，當(dāng)支撐板長(zhǎng)度A－B為985mm，寬度 B－C為 420 mm，角ABC為115度，角BAD為65度時(shí)，可充分滿(mǎn)足功能要求。

②細(xì)圓柱形主支撐桿4根。需確定高度范圍和直徑大小。測(cè)量身高在 1.2m～1.8m不同身高的人在床上保持雙手抱頭、頭枕上臂、坐位支撐時(shí)的高度，確定主支撐桿的高度為455mm～555mm。測(cè)量病床護(hù)欄桿插孔內(nèi)直徑為20mm，為方便固定，主支撐桿暴露部分19mm，插入部分尾端直徑18mm。

③細(xì)圓柱形副支撐桿1根(確定高度、直徑)，胸穿包托盤(pán) 1個(gè)(確定長(zhǎng)、寬)。醫(yī)生模擬胸穿操作工作體位，以右上肢能夠輕松拿到胸穿包物品，視線可完全看到胸穿包物品為準(zhǔn)。先后測(cè)量科內(nèi)6名醫(yī)生的參數(shù)，確定副支撐桿高度以300mm為最佳，直徑可與主桿一致為19mm?，F(xiàn)場(chǎng)觀察并測(cè)量胸穿包的長(zhǎng)、寬，確定托盤(pán)的長(zhǎng)、寬要大于胸穿包且不過(guò)多占用操作空間，最終確定胸穿包長(zhǎng)300mm、寬300mm。

實(shí)施二:加工廠加工并試安裝

該胸穿支撐裝置需兼顧重量輕、支撐力強(qiáng)的特點(diǎn)。小組成員和工人討論后決定，支撐板和胸穿包托盤(pán)主體部分采用1mm厚鋼板，由車(chē)床加工成圖紙所需形狀和大小。為保證支撐板穩(wěn)定和胸穿包在托盤(pán)內(nèi)不會(huì)滑落，支撐板周邊選用斷面邊長(zhǎng)為25mm的方形鋼管環(huán)繞固定，托盤(pán)作成內(nèi)凹周邊高的形狀，周邊選用橫斷面邊長(zhǎng)為15mm方形鋼管環(huán)繞固定。支撐主桿為適應(yīng)插入側(cè)孔需要，暴露部分選用直徑19mm的不銹鋼管，支撐板和支撐主桿采用可活動(dòng)的不銹鋼U槽連接，主支撐桿尾端采用插頭總成，插入尾端直徑為18mm，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。各固定連接處為氬弧焊完成。加工期間，小組成員隨時(shí)和工人溝通。

實(shí)施三:安裝裝置并模擬操作

在病房?jī)?nèi)將胸穿支撐裝置安裝在病床上，小組成員輪流模擬患者和醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬操作，操作完成后再拆卸裝置并放置。模擬操作過(guò)程發(fā)現(xiàn)存在3個(gè)問(wèn)題。

問(wèn)題一:胸穿包托盤(pán)被固定焊接在支撐板上，攜帶和放置時(shí)占用空間，且高度偏高，有2名醫(yī)生無(wú)法完全看到托盤(pán)內(nèi)物品，操作不方便。

小組成員共同討論，分析原因并尋找對(duì)策:胸穿包托盤(pán)和支撐板固定連接，放置時(shí)浪費(fèi)空間，需改成活動(dòng)連接。在最初確定胸穿包托盤(pán)高度時(shí)，沒(méi)有實(shí)物參照，醫(yī)生為直立坐位，而實(shí)際操作時(shí)醫(yī)生體位為自然放松，高度測(cè)量有差距?，F(xiàn)場(chǎng)再次測(cè)量副支撐桿合適高度為210mm，并將胸穿包托盤(pán)的副支撐桿尾端設(shè)計(jì)成插入式，能在平面內(nèi)360度旋轉(zhuǎn)且隨意拖動(dòng)，便于操作，能夠適應(yīng)不同醫(yī)生的視野。

圖2 支撐裝置各部件拆分圖

表3 制定對(duì)策

效果檢查:在加工廠內(nèi)選用長(zhǎng)30mm、直徑20mm的圓型鋼管固定焊接在支撐板上，將改短的副支撐桿尾端加工變細(xì)插入鋼管，并再次回到病房模擬操作。科內(nèi)所有醫(yī)生操作時(shí)均可完全看到托盤(pán)內(nèi)物品，并可隨意來(lái)回移動(dòng)，且放置時(shí)節(jié)省空間。

問(wèn)題二:裝置收納時(shí)兩個(gè)下方的主支撐桿垂下，占用空間，且容易破損，在攜帶過(guò)程中主支撐桿無(wú)法固定，容易誤傷攜帶者腿部。

小組成員共同討論，分析原因并尋找對(duì)策:不銹鋼支撐桿有一定重量，當(dāng)豎立放置時(shí)，因重力作用會(huì)下垂，且主支撐桿和支撐板以U型槽連接，優(yōu)點(diǎn)是可180度旋轉(zhuǎn)，缺點(diǎn)是攜帶時(shí)支撐桿會(huì)因重力而活動(dòng)。需要在主支撐板的長(zhǎng)徑底邊焊接四個(gè)不銹鋼片作成卡夾，用以固定主支撐桿。

效果檢查:應(yīng)用卡夾固定后，攜帶時(shí)主支撐桿不會(huì)滑動(dòng)。

問(wèn)題三:支撐板表面堅(jiān)硬，前臂接觸時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)疼痛、麻木。

小組成員尋找對(duì)策并進(jìn)行效果檢查:制作一個(gè)填充物為棉花的軟枕置于支架上，重新模擬試驗(yàn)時(shí)，前臂沒(méi)有出現(xiàn)壓迫不適反應(yīng)。

實(shí)施四:安裝裝置并進(jìn)入臨床操作

小組成員先后對(duì)10例患者應(yīng)用此裝置進(jìn)行胸穿操作，反映良好。

8 效果確認(rèn)

該裝置在臨床應(yīng)用中完全達(dá)到了最初設(shè)定的功能要求:能夠達(dá)到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，能夠克服傳統(tǒng)體位的支撐缺陷，且穩(wěn)定性好，拆卸方便，胸穿包放置位置得當(dāng)，符合無(wú)菌操作要求。

胸穿支撐裝置的應(yīng)用為患者增加了成功診斷胸腔積液病因的機(jī)會(huì)，達(dá)到了早診斷、早治療的目的，減少了進(jìn)一步檢查費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供了更人性化的服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員積極為患者解決問(wèn)題，拉近了醫(yī)患距離，有利于醫(yī)患和諧關(guān)系的建立。

本裝置設(shè)計(jì)初期主要針對(duì)高齡、活動(dòng)不便患者，但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，其同樣適用于活動(dòng)自如的患者。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)將胸腔穿刺支撐裝置使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理并存檔。

(2)將胸穿支撐裝置納入呼吸科醫(yī)療設(shè)施清單，與搶救車(chē)、操作車(chē)等共同維護(hù)、保養(yǎng)、管理。

10 總結(jié)與下一步打算

在本次活動(dòng)中，充分發(fā)揮了組員的主觀能動(dòng)性，提高了團(tuán)隊(duì)的協(xié)同意識(shí)，證明了開(kāi)展QC小組活動(dòng)的重要性。下一步小組將以“提高支氣管鏡麻醉成功率”為課題，展開(kāi)新一輪活動(dòng)。