霍蘭茹 劉佩芳 徐熠琳 李小康 邵真真 朱 鷹

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是乳腺少見的一種特殊類型腫瘤，術(shù)前影像學(xué)易將其誤診為纖維腺瘤。臨床上由于PTB具有較高的復(fù)發(fā)率，其術(shù)式與纖維腺瘤有所不同，術(shù)式及切除范圍的合理選擇是影響乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素［1］，因此如能在術(shù)前通過超聲等影像檢查對該病進行正確診斷具有重要的臨床意義。本研究系統(tǒng)性回顧分析了85個經(jīng)手術(shù)病理證實的葉狀腫瘤超聲圖像特點，旨在探討超聲檢查對葉狀腫瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2010年2月至2013年7月期間經(jīng)手術(shù)病理證實，83例乳腺葉狀腫瘤患者共85個病灶的相關(guān)資料。其中1例為單側(cè)乳腺雙發(fā)病灶，1例為雙乳同時發(fā)病?；颊呔鶠榕?，年齡20～71歲，平均（43.49±11.04）歲，腫塊直徑1.6～13.5 cm，中位直徑4.2 cm?；颊呔园l(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，病程1天至12年不等（中位病程為1年），其中23個腫塊具有短期內(nèi)迅速增大的特點。

1.2 超聲檢查技術(shù)及圖像分析

檢查設(shè)備采用GE Logiq E9、GE Voluson 730彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋下，常規(guī)逆時針放射狀多切面掃查，發(fā)現(xiàn)病變后行多角度掃查。對病變的觀察按照ACR乳腺超聲BI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括病變位置、大小、形態(tài)學(xué)特征（形狀、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲），采用Adler半定量法［2］對腫塊內(nèi)血流進行分級。0級為腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級為少量血流信號，可見1～2處點狀血管或短棒狀血流；Ⅱ級為中等量血流，可見1條主要血管或同時可見3～4處點狀血流信號；Ⅲ級為豐富血流，在腫塊內(nèi)可見4處以上點狀血流或2條以上管壁較清晰的血管。鑒于機器性能原因本組病例中對26個病灶進行了彈性成像檢查，超聲彈性成像以改良5分法［3］進行評分。1分為病灶整體或大部分顯示為綠色；2分為病灶中心呈藍色，周邊為綠色；3分為病灶范圍內(nèi)顯示綠色和藍色所占比例相近；4分為病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少量綠色；5分為病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴或未伴有綠色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。應(yīng)用χ2檢驗比較良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的二維灰階超聲圖像特征、彩色血流分級及彈性成像評分差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺葉狀腫瘤，其中病理診斷為良性葉狀腫瘤33個、交界性葉狀腫瘤28個和惡性葉狀腫瘤24個。

2.1 二維灰階超聲表現(xiàn)

64.7%（55/85）病變位于外上象限；腫塊直徑1.6～13.0 cm，其中病變最大徑≥3 cm者占77.6%（66/85）。85個葉狀腫瘤中病變形態(tài)多數(shù)表現(xiàn)為分葉狀占61.2%（52/85）（圖1A），72.3%（62/85）腫塊邊界清晰，68.2%（58/85）腫物邊緣光滑，97.6%（83/85）腫物內(nèi)部回聲不均勻。63個占74.1%（63/85）葉狀腫瘤后方回聲增強，無后方回聲衰減病例。83個內(nèi)部回聲不均勻腫塊中25個（30.1%）腫塊內(nèi)部可見局限囊性無回聲區(qū)（圖1B），5個（6.0%）病變內(nèi)部伴有鈣化（表1）。

圖1 乳腺低度惡性葉狀腫瘤不同切面二維灰階超聲圖像Figure 1 Two-dimensional ultrasound images with different incisal sur?faces of phyllodes tumor of low malignancy

表1 85個乳腺葉狀腫瘤二維灰階超聲表現(xiàn)Table 1 Two-dimensional gray-scale ultrasound findings on 85 PTBs

表1 85個乳腺葉狀腫瘤二維灰階超聲表現(xiàn) （續(xù)表1）Table 1 Two-dimensional gray-scale ultrasound findings on 85 PTBs （Continued table 1）

良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的二維灰階超聲表現(xiàn)有所不同，其中腫塊邊界和內(nèi)部囊性無回聲區(qū)是鑒別良惡性葉狀腫瘤的重要指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（腫塊邊界χ2=12.721，P=0.002；內(nèi)部囊性無回聲區(qū)χ2=9.677，P=0.046）。93.9%（31/33）的良性葉狀腫瘤邊界清晰。50.0%（12/24）的惡性葉狀腫瘤內(nèi)部可見囊性無回聲區(qū)。

2.2 彩色血流成像結(jié)果

85個葉狀腫瘤彩色血流圖顯示21個（24.7%）腫塊內(nèi)可探及0～Ⅰ級的血流信號，64個（75.3%）腫塊內(nèi)表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ級的血流信號（圖2A）。經(jīng)χ2檢驗血流分級在良性、交界性、惡性PTB之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.312，P=0.856，表2）。

2.3 彈性成像表現(xiàn)

鑒于機器性能原因本組病例中對26個病灶進行了彈性成像，其中23個（88.5%）病灶為2～3分（圖2B）。經(jīng)χ2檢驗彈性評分在良性、交界性、惡性PTB之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.256，P=0.642，表3）。

2.4 超聲診斷結(jié)果

本研究中35.3%（30/85）診斷正確，42.4%（36/85）誤診為纖維腺瘤（表4）。

圖2 乳腺良性葉狀腫瘤的彩色多普勒血流圖及彈性成像圖Figure 2 Color Doppler blood flow imaging and elastography imaging in benign phyllodes tumors

表2 85個乳腺葉狀腫瘤血流信號分級Table 2 Grading of blood flow signals in 85 PTBs

表3 26個乳腺葉狀腫瘤彈性成像評分結(jié)果Table 3 Results of elastographic scoring of 26 PTBs

表4 85個乳腺葉狀腫瘤超聲診斷情況Table 4 Comparison between the results of sonographic and pathologic diagnoses in 85 PTBs

3 討論

PTB是一種類似纖維腺瘤的局限性雙相分化的腫瘤，由間葉組織過度增生而形成的葉狀結(jié)構(gòu)是診斷葉狀腫瘤的必要前提，也是葉狀腫瘤與纖維腺瘤最重要的鑒別點之一。該病由Muller于1838年首先描述，1981年WHO將其命名為葉狀腫瘤。病理上根據(jù)間質(zhì)細胞豐富程度及密度、細胞異型和核分裂多少將腫瘤分為良性（Ⅰ級）、交界性（Ⅱ級）及惡性（Ⅲ級）3種類型。臨床上多數(shù)PTB表現(xiàn)為單發(fā)無痛性腫塊，不伴有乳腺癌常見的皮膚凹陷、乳頭回縮、溢液和腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀。該病易誤診，本組資料診斷正確率為35.3%，42.4%的病灶誤診為纖維腺瘤。吳麗珍等［4］認為乳腺葉狀腫瘤患者的發(fā)病年齡大于纖維腺瘤患者，本組病例的平均發(fā)病年齡為43.49歲。

分葉狀外形是葉狀腫瘤常見的主要特點之一，本組資料中61.2%（52/85）的腫塊呈分葉狀，但腫物的形態(tài)與PTB的病理分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.921，P=0.631）。病理上，葉狀腫瘤壓迫鄰近乳腺間質(zhì)可形成假包膜［5］，因此在超聲圖像上常表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊。董曉燕等［6］認為腫塊邊界與良惡性判斷無關(guān)，但本組資料顯示良性、交界性、惡性PTB的邊界表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.721，P=0.002），93.9%良性葉狀腫瘤邊界清晰，35.7%交界性及45.8%惡性葉狀腫瘤的局部邊界欠清晰或不清晰，可能與交界性、惡性PTB對周圍組織存在一定程度的浸潤有關(guān)［7］。PTB內(nèi)部回聲較纖維腺瘤更不均勻，可能與PTB間質(zhì)細胞成分更為豐富有關(guān)。腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)囊性成分是葉狀腫瘤區(qū)別于纖維腺瘤的重要依據(jù)，診斷的特異性和準(zhǔn)確性均較高［8］，有研究發(fā)現(xiàn)葉狀腫瘤內(nèi)部的囊性無回聲區(qū)有助于判斷PTB的良惡性［9］。囊性無回聲可能與腫塊內(nèi)的纖維變性、出血壞死、基質(zhì)成分葉狀凸向囊腔形成有關(guān)［10］。葉狀腫瘤囊性病變檢出的敏感性從5%～60%不等［5，11］。本研究中29.4%（25/85）的腫塊內(nèi)部有囊性無回聲區(qū)，良性、交界性、惡性PTB囊性區(qū)檢出率分別為21.2%、21.4%、50.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.677，P=0.046），囊性區(qū)更多見于惡性葉狀腫瘤［12］，與既往研究結(jié)果相符。

有研究［4］認為葉狀腫瘤的血流分級以Ⅱ、Ⅲ級為主，纖維腺瘤的血流分級以Ⅰ級為主，彩色血流信號分級在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是葉狀腫瘤的間質(zhì)細胞較纖維腺瘤豐富、間質(zhì)生長需要更多營養(yǎng)所致。曾書娥等［13］研究顯示惡性葉狀腫瘤Ⅱ～Ⅲ級血流明顯多于良性葉狀腫瘤，兩者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本組資料顯示75.3%PTB血流分級為Ⅱ～Ⅲ級，良性、交界性、惡性PTBⅡ～Ⅲ級血流信號分別為72.7%、75.0%、79.2%，交界性及惡性的比率稍高于良性，但三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

彈性成像通過評估病變的質(zhì)地來區(qū)別其良惡性，為乳腺實性病變的診斷提供了更多依據(jù)，具有較高的診斷價值［14］。本組病例中對26個病灶進行了彈性成像，彈性評分平均為（2.58±0.70）分，良性為（2.45±0.82）分、交界性為（2.67±0.50）分、惡性為（2.67±0.82）分，提示彈性評分較高者更傾向為交界性或惡性，評分較低者可能為良性。國內(nèi)李璐婧等［15］研究也顯示超聲彈性成像對鑒別良惡性PTB有一定提示意義，PTB的硬度大于纖維腺瘤，這可能與與PTB的主要成分為間葉組織、間質(zhì)成分含量較多有關(guān)。鑒于本組研究的病例數(shù)量所限，病變彈性成像評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有待于今后增加樣本量進一步研究。

總之，乳腺葉狀腫瘤以分葉狀外形、邊界清晰、邊緣光滑、內(nèi)部回聲不均勻、Ⅱ～Ⅲ級血流信號為特點，結(jié)合腫物短期內(nèi)迅速增大病史，應(yīng)提示本病的可能。本組結(jié)果提示葉狀腫瘤的邊界是否清晰和腫塊內(nèi)部是否存在囊性無回聲區(qū)是鑒別良惡性葉狀腫瘤的重要依據(jù)。

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