季曉軍 劉 姣 盧益中 江松平 浙江省青田縣中醫(yī)院消化內(nèi)科 青田 323900

半夏瀉心湯合柴胡疏肝散治療老年反流性食管炎43例

季曉軍 劉 姣 盧益中 江松平 浙江省青田縣中醫(yī)院消化內(nèi)科 青田 323900

老年人；反流性食管炎；半夏瀉心湯；柴胡疏肝散；雷貝拉唑；莫沙比利

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一種常見的多病因、多表現(xiàn)的消化道動力障礙性疾病。老年人食管下端括約肌靜息壓較年輕人低，且常伴有糖尿病、哮喘、肥胖等疾病，所以更易發(fā)生RE[1-2]。部分患者夜間胃脘部燒灼痛、失眠、情緒低落等癥狀明顯，在使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及胃動力藥治療后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，嚴重影響生活質(zhì)量[3]。筆者應(yīng)用雷貝拉唑和莫沙必利聯(lián)合半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加味治療老年性反流性食管炎43例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年3月本院消化科門診就診的老年反流性食管炎患者83例，隨機分為治療組43例，男23例，女20例；年齡61～81歲，平均（68.7±2.5）歲；病程4個月～8年；胃鏡分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例，Ⅲ級3例。對照組40例，男19例，女21例；年齡61～80歲，平均（70.7±3.1）歲；病程5個月～11年；胃鏡分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級18例，Ⅲ級1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 內(nèi)鏡標準依據(jù)中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會在2003年10月全國食管疾病治療研討會制定的標準[4]，排除消化性潰瘍、食管癌，有上消化道手術(shù)，嚴重心、肝、腎疾病史及治療前2周用過H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）者。中醫(yī)證候標準參照文獻[5-6]，具有反酸、燒心、胸痛、心煩，失眠、胃脘灼熱、胃脘脹滿、大便不暢等臨床表現(xiàn)，舌苔薄黃或微黃，脈弦或弦數(shù)，證屬肝胃不和型。

2 治療方法

對照組予雷貝拉唑鈉腸溶片1次10mg，1天2次；枸櫞酸莫沙必利片1次5mg，1天3次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加味治療。擬方：半夏、黃芩、人參、炙甘草各9g，黃連3g，干姜6g，大棗4枚，柴胡、芍藥各6g，枳實、香附、川芎各5g，陳皮6g。隨證加減：嘔逆吞酸加海螵蛸、浙貝母各10g；胃中脘痛加元胡10g，沒藥6g；胃黏膜糜爛加白及、仙鶴草各10g；伴潰瘍者加三七粉3g沖服；Hp陽性者加蒲公英15g。1天1劑，水煎至200mL，分2次服。8周為1個療程，1個療程結(jié)束后1周內(nèi)復(fù)查胃鏡。治療期間患者夜睡時應(yīng)取頭高腳低位，戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食。

觀察指標：①觀察治療前后反酸、燒心、胸痛、心煩、失眠、胃脘灼熱、胃脘脹滿、大便不暢癥狀，每個癥狀由無到重分為4級，分別計分0、1、2、3分；②內(nèi)鏡食管黏膜鏡下表現(xiàn)：0級：正常，可有組織學改變，積分0分；Ⅰ級：點狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象，積分1分；Ⅱ級：條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性，融合＜75%，積分2分；Ⅲ級：病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍，融合≥75%，積分3分。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 臨床療效：治愈:癥狀消失,癥狀積分下降≥90%；顯效：67%≤癥狀積分下降＜90%；有效：33%≤癥狀積分下降＜67%；無效：癥狀積分下降＜33%。總有效包括治愈+顯效+有效。內(nèi)鏡療效評定標準[7]：治愈：食管炎消失，積分0分。有效：食管炎改善≥1個級別，積分減少≥1分。無效：食管炎改善不明顯，積分無變化或增加1分以上。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率明顯高于對照組（χ2=5.74，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.3 兩組治療后內(nèi)鏡下療效比較 兩組治療后內(nèi)鏡下治愈數(shù)、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.79和4.63，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后胃鏡療效比較 例

3.5 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)輕度腹瀉1例，惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.98%。對照組出現(xiàn)皮疹2例，輕度腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4 討 論

老年性反流性食管炎高發(fā)生率可能與抗反流屏障改變有關(guān)；老年人因各種原因?qū)е率彻芟露死s肌功能障礙，食管蠕動功能降低，無推動性的自發(fā)性收縮增加，唾液分泌減少，抗反流解剖屏障損害，食管清除能力下降[6]。而食管清除力下降是反流性食管炎的發(fā)病關(guān)鍵。

雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利是我國治療RE和治愈后維持療效的常用治療方案[7]。但筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年反流性食管炎患者往往胃脘痛、反酸、胸骨后燒灼痛等自覺癥狀嚴重，與胃鏡檢查的嚴重程度不成正比。很多患者合并有失眠、情緒低落、飲食不振，大便不暢，在使用PPI制劑后癥狀改善不佳，且停藥后容易復(fù)發(fā)。

RE屬中醫(yī)“胃痛”、“吞酸”等范疇。《壽世保元·吞酸》曰：夫酸者肝木之味也，由火盛制金不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！闭f明該證雖有寒熱之分，但均與肝氣有關(guān)。多見情志不暢，肝氣郁結(jié)，失其疏泄則橫逆犯胃，致胃失和脾，胃氣上逆而發(fā)本病，故疏肝和胃、降逆制酸是治療該病的根本大法，治療關(guān)鍵是肝胃同治。半夏瀉心湯為漢代醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)制，首見于《傷寒論》，由半夏、干姜、黨參、黃連、黃芩、大棗和炙甘草等七味中藥組成，寒熱并用，調(diào)補中焦，為治療胃氣不和、寒熱互見、心下痞硬、嘔惡不食、腹中雷鳴下利的有效良方[9]。因其配伍得當，療效確切而被后世人們所青睞，后被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病，療效甚佳。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，為肝郁氣滯之要方。肝膽同屬一室，肝旺脾弱者，則肝郁膽氣橫逆而犯胃，損傷胃之黏膜，即造成膽汁反流之癥，故加用柴胡疏肝湯疏肝行氣、和胃止痛。寓治胃不忘疏肝之意，與半夏瀉心湯合用切合RE病機，相得益彰。現(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯既可以促進胃腸蠕動，又能減少胃腸道痙攣，對改善胃食管反流病癥十分有效。柴胡疏肝散中的柴胡、枳殼可促進平滑肌收縮，促進胃腸排空，增加幽門括約肌緊張度，增強十二指腸排空能力，兩方合用進一步緩解食管胃膽道動力障礙。

RE屬于心身疾病，生活方式和心理因素對疾病的影響亦相當重要，情緒緊張、焦慮、抑郁時可影響迷走神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)而增加胃酸分泌和抑制胃功能運動。因此，調(diào)暢情志，有助于緩解癥狀，可減少復(fù)發(fā)。柴胡疏肝散具有疏肝、理氣、解郁之功，對反流性食管炎的老年患者的失眠、情緒低落、食欲不振等改善均有很大功效。

本研究表明，半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加味治療肝胃不和型老年性反流性食管炎，能顯著改善患者的自覺癥狀，胃鏡下食道黏膜修復(fù)療效也優(yōu)于對照組，且無明顯不良反應(yīng)。

［1］朱廣慧，章金艷，雷曉毅，等.六味安消膠囊聯(lián)合雷貝拉唑治療老年性胃食管反流病臨床研究［J］.中醫(yī)中藥，2012，2（24）：107-108.

［2］璋軼，張會明，祁京.奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療老年反流性食管炎療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2010，53（6）：422-423.

［3］陸再英，葉任高.內(nèi)科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：372.

［4］中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會.反流性食管炎診斷及治療指南（2003年）［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（4）：221-222.

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［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：366.

［7］季曉軍.雷貝拉唑和莫沙比利聯(lián)合甘草瀉心湯治療反流性食管炎32例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17（5）：338-339.

［8］玄明實，袁紅霞，于強.和胃降逆法對反流性食管炎患者24h食管pH的影響［J］.天津中醫(yī)藥大學學報，2009，28（1）：9-11.

［9］李薇，曾曉華，沈思魁.雷貝拉唑、奧美拉唑治療老年性反流性食管炎的臨床療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2011，17（36）：70-72.

修回日期：2014-06-30

2014-05-28