王安龍 袁 杭 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 杭州 310003

HRCT對涂陰活動性肺結(jié)核的診斷價值

王安龍 袁 杭 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 杭州 310003

痰涂陰性活動性肺結(jié)核；HRCT；診斷肺結(jié)核病是我國常見病和多發(fā)病[1]，在痰液或肺泡灌洗液中檢出結(jié)核桿菌是診斷活動性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺結(jié)核患者抗酸桿菌試驗的菌陽率低[2-3]，且痰抗酸桿菌培養(yǎng)耗時長。因此，在早期對痰涂片陰性（簡稱涂陰）活動性肺結(jié)核患者進行診斷及治療是控制肺結(jié)核病傳播的基礎(chǔ)。筆者分析痰涂片陰性活動性肺結(jié)核患者HRCT資料，為涂陰活動性肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月—2013年9月本院結(jié)核科就診的痰涂片陰性可疑活動性肺結(jié)核患者267例，男174例，女93例，年齡7～66歲，平均37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①痰抗酸桿菌涂片檢查至少3次陰性，同時做痰抗酸桿菌培養(yǎng)（分別用BACTEC960系統(tǒng)和羅氏培養(yǎng)法）；②無痰患者咽拭子及氣管鏡沖洗液抗酸桿菌涂片各1次陰性；③既往無結(jié)核病史；④HRCT圖像肺部存在病灶（除外孤立性小結(jié)節(jié)、單獨胸腔積液）；⑤HIV陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者住院檢查過程中氣管鏡刷檢（包括灌洗液）抗酸桿菌陽性。以最終痰培養(yǎng)診斷證實為肺結(jié)核者歸入涂陰結(jié)核組，診斷排除肺結(jié)核者為非結(jié)核組。涂陰結(jié)核組173例，其中132例痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性并為結(jié)核分枝桿菌，21例經(jīng)肺外科手術(shù)病理確診為結(jié)核，10例胸液培養(yǎng)找到抗酸桿菌，10例診斷性抗結(jié)核治療6個月內(nèi)有效而確診。非結(jié)核組94例，最后診斷細菌性肺炎67例，非結(jié)核分支桿菌17例，肺癌7例，肺真菌病3例。隨機選取同期100例痰涂片陽性肺結(jié)核患者為涂陽結(jié)核組，男64例，女36例，年齡9～67歲，平均41歲。

1.2 方 法 應(yīng)用Philips16排HRCT掃描，掃描參數(shù)：層厚1mm、層間距10mm、電壓120KV、電流80～130mA、掃描時間0.5s、掃描FOV 350mm；重建算法：肺算法。肺窗：窗寬1000Hu，窗位-700Hu；縱隔窗：窗寬350Hu，窗位50Hu。

1.3 HRCT征象采集 包括結(jié)節(jié)（＜10mm）、小葉間隔增厚、“樹芽征”、肺實變、空洞、支氣管損害、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大、病灶分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等影像征象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；采用單因素分析，非條件Logistic回歸進行多因素逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 涂陰結(jié)核組與非結(jié)核組HRCT征象的多變量回歸分析 HRCT顯示結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實變、支氣管損害、病灶分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等征象與涂陰肺結(jié)核有顯著聯(lián)系。見表1。

表1 涂陰結(jié)核組與非結(jié)核組HRCT征象的多變量回歸分析例（%）

2.2 涂陰活動性肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核患者HRCT征象異同 結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實變等HRCT征象是活動性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，在痰菌陰性和陽性患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；痰菌陽性患者中空洞、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大等HRCT征象多見，與痰菌陰性患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

活動性肺結(jié)核因有一定的傳染性故危害較大，在痰液或肺泡灌洗液中檢出結(jié)核桿菌是診斷活動性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺結(jié)核患者中的菌陽率僅為20%～55%[2]，因此，大多數(shù)患者為涂陰活動性肺結(jié)核。臨床醫(yī)生常運用一些涂陽肺結(jié)核患者的癥狀體征如發(fā)熱、咳痰、盜汗、消瘦等癥狀判斷是否存在結(jié)核病，但因涂陰肺結(jié)核患者的含菌量少，疾病活動性弱，臨床表現(xiàn)往往不具有特征性，因此涂陰肺結(jié)核常被漏診或延誤治療[4]。近年來，結(jié)核病免疫學(xué)診斷的臨床應(yīng)用快速發(fā)展，但確定患者是否確有肺結(jié)核仍取決于有無肺部異常影像表現(xiàn)。X線胸片至今依然被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核的篩查和治療監(jiān)測，但因其在判斷結(jié)核病變的活動性方面有很大局限性，故逐漸被HRCT取代。目前，HRCT正成為肺結(jié)核病診斷及判斷有無活動性的重要檢查手段[5-7]。

表2 涂陰結(jié)核組與涂陽結(jié)核組HRCT顯示情況 例（%）

本研究回顧性分析疑似涂陰活動性肺結(jié)核患者HRCT征象，以活動性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)作出的報道[8-15]為基礎(chǔ)，提取出涂陰活動性肺結(jié)核的HRCT特異性表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實變、支氣管損害、病灶主要分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等5個征象。結(jié)節(jié)的成因為細支氣管及其周圍炎進展后形成的肺泡結(jié)節(jié)，或結(jié)核桿菌沉積于肺毛細血管、肺泡間質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于活動期。HRCT對結(jié)節(jié)顯示敏感，不容易遺漏，本組中結(jié)節(jié)直徑＜10mm，包括微小結(jié)節(jié)及粟粒型結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)。“樹芽征”通常用于描述小葉中心細支氣管的損害，對應(yīng)沿著細支氣管的支氣管腔閉塞或炎性改變，常在小葉中心分布，同樣是活動性結(jié)核典型征象。本研究中涂陰結(jié)核組有106例患者HRCT出現(xiàn)肺實變征象，并多為小葉實變或肺段實變，很少見肺葉大片實變，分析其原因與涂陰肺結(jié)核患者結(jié)核桿菌毒力較弱有關(guān)。同樣因涂陰肺結(jié)核患者含菌量少，病程緩慢，反復(fù)感染引起細支氣管、小血管和淋巴管的損害，HRCT多表現(xiàn)為局部細支氣管管壁增厚、管腔擴張，小血管扭曲、僵直。此征象也是區(qū)別與其他感染性疾病的特征之一。故當(dāng)痰涂片陰性患者的HRCT發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)灶、“樹芽征”、肺實變、支氣管損害等征象，且病灶主要分布在上葉尖段、后段或下葉背段時，則高度懷疑為活動性肺結(jié)核。

本研究顯示，雖然結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實變等HRCT征象是活動性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，但與患者痰菌陰性或陽性無顯著聯(lián)系，以上征象提示結(jié)核桿菌對細支氣管、肺泡、肺間質(zhì)等結(jié)構(gòu)的浸潤感染，僅在病變范圍和程度上存在差異，故可以認為是活動性肺結(jié)核的早期階段。空洞、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大等HRCT征象在痰菌陽性患者中多見。在涂陰結(jié)核組中僅17.9%患者發(fā)現(xiàn)空洞，且多單發(fā)、空洞內(nèi)徑小，位于肺實變內(nèi)部。涂陽結(jié)核組中則有66%的患者HRCT資料中發(fā)現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)徑較大，空洞壁厚。有學(xué)者提出，空洞一般提示病灶內(nèi)含菌量高、傳染性強及沿支氣管播散的風(fēng)險大，且空洞壁的厚度、空洞與主支氣管的距離與痰菌陽性程度有關(guān)，與本次研究相符。痰菌陽性患者胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生幾率也明顯高于痰菌陰性患者。

綜上所述，涂陰活動性肺結(jié)核的HRCT征象具有一定特征，可為臨床醫(yī)生對涂陰活動性肺結(jié)核的診斷提供依據(jù)。

［1］王季午.傳染病學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：515-520.

［2］李拯民.結(jié)核病分類的沿革與探討［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（12）：709-710.

［3］王丹妹，何佟，虞道銳，等.基因多態(tài)性與結(jié)核病關(guān)系的研究進展［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（13）：2570-2571，2574.

［4］張青，肖和平.涂陰活動性肺結(jié)核診斷評分的臨床研究［J］.中國防癆雜志，2008，（4）：295-298.

［5］Eisenberg RL，Pollock NR.Low yield of chest radiography in a large tuberculosis screening program［J］.Radiology，2010，256：998-1004.

［6］馬大慶，李鐵一，謝汝明，等.肺內(nèi)球形結(jié)核CT增強特征及其臨床意義［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35（9）：651-654.

［7］張烈光，劉晉新，唐小平，等.艾滋病縱膈肺門淋巴結(jié)病變的CT診斷及鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（1）：28-33.

［8］Im JG，Itoh H，Shim YS，et al.Pulmonary tuberculosis：CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy［J］.Radiology，1993，186（3）：653-660.

［9］Poey C，Verhaegen F，Giron J，et al.High resolution chest CT in tuberculosis：evolutive patterns and signs of activity［J］.J Comput Assist Tomogr，1997，21：601-607.

［10］Ai-His，Lee Chou-Chin.High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis：characteristic findings before and after antituberculous therapy［J］.European journal of radiology，2008，67（1）：100-104.

［11］Tozkoparan E，Deniz O，Ciftci F，et al.The roles of HRCT and clinical parameters in assessing activity of suspected smear negative pulmonary tuberculosis［J］.Archives of medical research，2005，36（2）：166-170.

［12］Nakanishi M，Demura Y，Ameshima S，et al.Utility of highresolution computed tomography for predicting risk of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis［J］.European Journal of Radiology，2010，73（3）：545-550.

［13］馬大慶.影像檢查對肺結(jié)核的診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47：6-7.

［14］呂平欣，李多，駱寶建.CT評價肺結(jié)核病灶活動性的作用［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47：87-89.

［15］馬國成.肺結(jié)核影像診斷綜合分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（Z1）：80-81.

2014-05-09

修回日期：2014-07-14

杭州市科技引導(dǎo)項目（No.2013DY12）

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