丁琦，李勤，張健，劉朝暉(成都市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610017）

鹽酸米多君防治老年糖尿病腎病患者發(fā)生透析中低血壓的療效觀(guān)察

丁琦，李勤，張健，劉朝暉
(成都市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610017）

目的:探討鹽酸米多君不同收縮壓時(shí)給藥對(duì)防治老年糖尿病腎病維持性血透(maintenancehemodialysis，MHD)患者發(fā)生透析中低血壓(intradialytic-hypotension，IDH)的療效。方法：將36例反復(fù)發(fā)生透析中低血壓的老年糖尿病腎病維持性血透患者隨即分為3組:A、B、C組，每組12例。3組患者均在血透前30m in服用鹽酸米多君5mg，血透開(kāi)始時(shí)收縮壓均高于130 mm Hg。A組患者在透析中監(jiān)測(cè)收縮壓降至110mmHg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg；B組患者在透析中收縮壓降至120mm Hg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg；C組患者在透析中收縮壓降至130mmHg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg。結(jié)果:B組總有效率與A組無(wú)明顯差異（P＞0.05），C組總有效率明顯高于A、B組（P＜0.05）。結(jié)論：鹽酸米多君在收縮壓降至130mmHg時(shí)給藥更有效的降低老年糖尿病腎病維持性血透患者發(fā)生透析中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎??；維持性血液透析；透析中低血壓；鹽酸米多君

隨著生活水平的提高，近年來(lái)老年糖尿病腎病患者進(jìn)入維持性血透(maintenance hemodialysis， MHD)的比例逐年增高，而此類(lèi)人群中發(fā)生透析中低血壓(intradialytic-hypotension，IDH)的比例也居高不下，IDH是透析最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一。嚴(yán)重的低血壓可引起心肌缺血、心律失常、內(nèi)臟或周?chē)芩ㄈ?、意識(shí)喪失，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)導(dǎo)致心跳呼吸驟停，影響糖尿病腎病患者的透析質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，鹽酸米多君透析前給藥對(duì)預(yù)防和改善透析中低血壓有良好效果。本文探討在血透過(guò)程中不同收縮壓時(shí)給藥預(yù)防低血壓的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2012年12月在我院血液透析室行維持性血液透析6月以上的經(jīng)常發(fā)生低血壓的糖尿病患者36例，年齡均大于55歲，其中男16例，女20例，年齡58～80歲，平均64.8±12.7歲；透析時(shí)間6～44月，平均12.7±8.9月。所有患者均透析當(dāng)日不服降壓藥，血透中不進(jìn)食。血液透析均3次/周，血液透析4 h/次，每次透析超濾量均小于3000m l。均采用貝朗透析機(jī)，透析液溫度均設(shè)定為36℃，血流量200ml/min。

將36例患者隨機(jī)分為3組，每組12例。A組男性5例，女性7例；B組男性6例，女性6例；C組男性5例，女性7例。3組患者的性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 組基本資料比較

1.2 治療方法

3組患者均在血透前30min服用鹽酸米多君5 mg，血透開(kāi)始時(shí)收縮壓均高于130mmHg。A組患者在透析中監(jiān)測(cè)收縮壓降至110mmHg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg；B組患者在透析中收縮壓降至120 mmHg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg；C組患者在透析中收縮壓降至130mmHg時(shí)，即補(bǔ)服鹽酸米多君5mg。3組均治療觀(guān)察8周，共透析288臺(tái)次。

1.3 療效觀(guān)察及評(píng)定

顯效：服藥后收縮壓較前升高＞15mmHg，無(wú)低血壓臨床癥狀（胸悶、頭昏、出汗、抽搐、腹痛等），不需要干預(yù)治療，可完成透析治療。有效：服藥后收縮壓較前升高5～15mmHg，低血壓臨床癥狀明顯改善，可完成透析治療。無(wú)效：服藥后收縮壓較前升高＜5mmHg，低血壓臨床癥狀無(wú)改善，需終止透析?？傆行?〔(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/治療總例數(shù)〕×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

B組總有效率與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組總有效率明顯高于A組、B組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 組療效比較

3 討論

IDH是維持性血液透析患者血液透析時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1]。隨著血液透析技術(shù)的提高，長(zhǎng)期血液透析患者存活率的增加，尤其是老年及糖尿病患者的增加，使IDH的發(fā)生有增加的趨勢(shì)。怎樣有效防治老年糖尿病腎病患者IDH的發(fā)生，一直是困擾腎內(nèi)科醫(yī)生的問(wèn)題。

IDH常見(jiàn)原因包括糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟儲(chǔ)備功能下降(尤其是左心室肥大和舒張功能不全)、心律失常、營(yíng)養(yǎng)不良、透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多、透析過(guò)程中進(jìn)食(增加內(nèi)臟血管充盈)、降壓藥物損傷了心血管穩(wěn)定性和生理反射、敗血癥、高超濾率、使用降壓藥物、血漿滲透壓下降過(guò)快、透析液溫度高、低鈉透析液、低滲透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容性等[2]。故對(duì)于IDH的防治主要措施包括:透析當(dāng)日不服用任何降壓藥物，控制透析間期體重的增加，透析過(guò)程中禁食，使用高鈉透析液，降低透析液溫度以及靜脈補(bǔ)充高滲鹽和高滲葡萄糖液體等[3]，但由于老年糖尿病腎病患者血管對(duì)容量減少反應(yīng)性較差及植物神經(jīng)功能受損[4]等原因，經(jīng)上述處理后IDH的發(fā)生率仍居高不下。

國(guó)外較多的研究表明，在血透前或過(guò)程中口服鹽酸米多君2.5～10mg能有效地預(yù)防IDH，是一種比較安全、有效的治療方法[5]。Hoeben等[6]研究了米多君對(duì)透析患者在透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的影響后發(fā)現(xiàn)，其可以提高透析過(guò)程中心輸出量和中心靜脈血量，從而明顯改善低血壓，降低了心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，延長(zhǎng)了透析患者的壽命。鹽酸米多君片主要是選擇性刺激外周α1-腎上腺素能受體，使小靜脈和小動(dòng)脈收縮，增加外周血管阻力，降低血液在靜脈容量血管的聚集，維持有效中心血容量，降低心臟前負(fù)荷，預(yù)防低血壓，改善臨床癥狀。然而臨床運(yùn)用發(fā)現(xiàn)血透前使用米多君后在透析中發(fā)生低血壓的仍不少見(jiàn)。這是因?yàn)辂}酸米多君口服吸收完全迅速，其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君在口服后60～90min內(nèi)達(dá)到血漿峰濃度，其半衰期在血液透析時(shí)為1.4 h[7]。有研究[8]表明，該藥代謝產(chǎn)物可被HD清除，故單次或過(guò)早用藥會(huì)減低對(duì)IDH的療效。血液透析開(kāi)始時(shí)，由于血液循環(huán)至透析管路，導(dǎo)致體循環(huán)內(nèi)血液的驟減，而患者血管張力及彈性較差，未能相應(yīng)調(diào)整代償，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生；透析中隨著脫水的增加，體循環(huán)液體量逐漸減少，導(dǎo)致有效灌注不足，也會(huì)產(chǎn)生低血壓。因此，在血液透析前及血液透析過(guò)程中，適時(shí)給予鹽酸米多君，可預(yù)防IDH的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，患者血液透析前30min口服鹽酸米多君5mg，血透過(guò)程中在收縮壓低于130mmHg時(shí)再次給予鹽酸米多君5mg干預(yù)，可更有效地防治IDH的發(fā)生。如補(bǔ)充給藥時(shí)血壓過(guò)低，治療有效率將大大降低。

1.Palmer BF，HenrichW L.Recentadvancesin theprevention and management of intradialytic hypotension[J].Am Soc Nephrol，2008，19:8～11.

2.Jeremy Levy，JulieMorgan，Edw inaBrown.Oxford Handbook ofDialysis[M].2nd Edition，Oxford University，2004: 106.

3.Sherman RA.Modifying the dialysisprescription to reduce intradialytic hypo tension[J].Am JKidney Dis，2001，38 (Supp l4):S18～S25.

4.徐靜，左力，程敘揚(yáng)，等.維持性血液透析患者自主神經(jīng)功能異常與透析中低血壓的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化，2011，10(11):594～598.

5.Pr akash S，Garg AX，Heidenheim AP，etal.M idodrine appearsto besafeand effective fordialysisinduced hypotension: asystematic review[J].NephrolDial T ransplant，2004，19: 2553～2558.

6.Hoeben H，Abualfa AK，M ahnensm ith R，etal.Hemodynamicsin patientswith intradialytichypotension treatedw ith cooldialysateormidodrine[J].Am JKidney Dis，2002，39: 102～107.

7.Blow ey DL.M idodrineefficacy and pharmacokineticsin patientw ith recurrentintradialytic hypotension[J].Am JKidney D.1996，28:132～133.

8.劉海濤，吳瑞格.鹽酸米多君治療維持性血液透析中低血壓31例[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(23):61.

（2013-07-22收稿）

Effectofm idodrinehydrochlorideon prevention and treatmentof intradialytichypotension amongelderly patientsw ith diabeticnephropathy

DingQi，LiQin，Zhang Jian，Liu Zhaohui
DepartmentofNephrology，the Second People'sHospitalofChengdu City

Ob jective:To investigate the effectofmidodrine hydrochloride administered atdifferentsystolic blood pressure on intradialytic-hypotension(IDH)of elderly maintenance hemodialysis（MHD）patients with diabetic nephropathy.Methods：36 elderlyMHD patientswith diabetic nephropathywere randomly divided into threegroups，12 patientseach.All thepatients tookmidodrinehydrochloride5mg30minutesbeforehemodialysis，and theirsystolic blood pressurewashigher than 130mmHg at the beginning ofdialysis.Patients in group A，B，and C tookmidodrine hydrochloride 5mgwhen systolic blood pressure dropped to 110，120，and 130mmHg respectively.Results:There was no significant difference in the total effective rate between group A and group B（P＞0.05).However the total effective rate in group Cwassignificantly higher than that in group A and B（P＜0.05).Conclusion:Midodrinehydrochlorideadministeredwhilesystolic blood pressure dropped to130mmHg can effectively reduce the risk of IHDamongelderlyMHD patientswith diabeticnephropathy.

Diabetic nephropathy；Maintenance hemodialysis；Intradialytic-hypotension；Midodrine hydrochloride

R459.5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.025

丁琦（1976-），女，主治醫(yī)師，E-mail:dingqi7605@163.com