(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北邯鄲056029)

肝硬化門脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血起病急、預(yù)后差，病死率高，其中40% ～70%的患者因首次出血而死亡［1，2］。胃鏡下食管靜脈曲張的形態(tài)記分法是預(yù)測(cè)出血的重要指標(biāo)，但反復(fù)內(nèi)鏡檢查可誘發(fā)靜脈曲張破裂。彩色多普勒超聲具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便及無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用觀察門脈高壓血流動(dòng)力學(xué)變化，但對(duì)于預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血的意義尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論［3］。2009年10月 ～2012年10月，我們采用三維彩色多普勒超聲測(cè)量胃左靜脈最大內(nèi)徑以及胃左靜脈分流指數(shù)，評(píng)價(jià)其在肝硬化食管胃底靜脈破裂出血預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝硬化食管靜脈曲張患者80例，男52例，女28例，年齡38～72(58.3±7.2)歲。所有患者均經(jīng)臨床、影像或病理明確診斷，均無(wú)伴發(fā)肝癌，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化1例，丙肝后肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，按照有無(wú)出血史，檢查前3個(gè)月內(nèi)有反復(fù)嘔血和(或)黑便史，并經(jīng)電子胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張出血者為出血組(34例)，從未發(fā)生消化道出血的肝硬化食管靜脈曲張者為未出血組(46例)。另選為無(wú)任何肝病史的健康體檢者35例為對(duì)照組，年齡21～69(38.4±6.5)歲。三組年齡、性別資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 胃左靜脈相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 采用美國(guó)LOGIQ9彩色多普勒超聲顯像儀和Diasonics 2，D-GatewayFx多功能彩色多普勒超聲顯像儀。所有患者檢查前禁食水12 h，檢查前患者取仰臥位，門靜脈長(zhǎng)軸于肋間或肋緣下掃描獲取，胃左靜脈最大內(nèi)徑由劍突下行斜縱切面掃描獲取，由兩位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲影像診斷醫(yī)師測(cè)量3次以上，取均值。兩血管血流方向和取樣聲束保持平行，夾角不超過(guò)60°。門靜脈與胃左靜脈血流量計(jì)算公式Q=平均血流速度×(靜脈管徑/2)×π×60。胃左靜脈分流指數(shù)=胃左靜脈血流量/門靜脈血流量［4］。在血流方向統(tǒng)計(jì)中，分為離肝血流與向肝血流。設(shè)定胃左靜脈呈離肝血流時(shí)為正值，向肝血流時(shí)為負(fù)值。檢查者對(duì)每項(xiàng)檢查結(jié)果實(shí)行雙盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用受試者運(yùn)籌特性曲線(ROC)求出胃左靜脈分流指數(shù)最佳截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 胃左靜脈最大內(nèi)徑及其食管胃底靜脈出血的關(guān)系 門靜脈高壓者胃左靜脈最大內(nèi)徑(6.56±3.65)mm，其中出血組為(6.87 ±3.32)mm，未出血組為(6.32 ±2.18)mm，對(duì)照組為(3.98 ±0.86)mm，出血組和未出血組均大于對(duì)照組，P均＜0.01。以超聲測(cè)量胃左靜脈最大內(nèi)徑6.5 mm作為肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的分層指標(biāo)，出血組34例中，25例胃左靜脈最大內(nèi)徑＞6.5 mm，與未出血組10例相比，P ＜0.01，若以最大內(nèi)徑6.5 mm 為預(yù)測(cè)出血的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為73.5%、78.3%、76.3%。

2.2 胃左靜脈血流及共與食管胃底靜脈出血的關(guān)系 對(duì)照組胃左靜脈血流方向均呈向肝血流;門靜脈高壓者胃左靜脈可呈現(xiàn)向肝、離肝或雙向血流，呈離肝血流68例，呈向肝血流的8例，雙向血流4例，其中出血組血流方向均呈離肝血流(100%)，未出血組38例呈離肝血流(82.6%)。

2.3 胃左靜脈分流指數(shù)及其與食管胃底靜脈出血的關(guān)系 出血組、未出血組與對(duì)照組胃左靜脈分流指數(shù)分別為 0.39 ± 0.16、0.08 ± 0.15、－ 0.06 ±0.03。出血組胃左靜脈分流指數(shù)較未出血組、對(duì)照組明顯升高(P＜0.01)，未出血組亦明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見圖1。將胃左靜脈分流指數(shù)截?cái)嘀刀ㄓ?.13時(shí)，其預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為76.3%、82.5% 和69.8%。

圖1 各組胃左靜脈分流指數(shù)分布

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因之一，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，對(duì)于選擇合理治療方案、預(yù)防出血、改善療效及判斷預(yù)后極為重要。門靜脈超聲可用于評(píng)價(jià)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)改變，但目前可用來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的超聲指標(biāo)尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)［5］。

胃左靜脈是食管胃底靜脈曲張形成的主要供血血管，在食管胃底靜脈曲張的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中具有重要作用。正常情況下，胃左靜脈在超聲檢查中顯示為向肝血流，但伴隨著門靜脈壓力不斷上升，其壓力與胃左靜脈壓力相等時(shí)，胃左靜脈超聲測(cè)量可呈現(xiàn)為雙向血流，可能與呼吸的影響有關(guān)。而當(dāng)門靜脈壓力大于胃左靜脈壓力，胃左靜脈超聲測(cè)量可呈現(xiàn)離肝血流［6～8］。本研究80例門靜脈高壓患者中，8例胃左靜脈呈向肝血流，觀察期間均無(wú)消化道出血;而呈離肝血流的72例中，65例發(fā)生食管靜脈破裂出血。這提示門靜脈高壓時(shí)，胃左靜脈分流是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要原因之一。

超聲檢查測(cè)量胃左靜脈可以提示門靜脈高壓的存在，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，門脈高壓患者胃左靜脈最大內(nèi)徑高于對(duì)照組，而出血組與未出血組比較，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)胃左靜脈內(nèi)徑＞6.5 mm時(shí)，可能會(huì)增加食管靜脈曲張破例出血發(fā)生的幾率。Kakutani等［9］認(rèn)為，胃左靜脈最大內(nèi)徑越寬，食管胃底靜脈曲張出血的危險(xiǎn)性越大，如果以胃左靜脈最大內(nèi)徑＞6.8 mm為預(yù)測(cè)靜脈曲張破裂出血的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為78%、62%、72%。本研究結(jié)果顯示，以胃左靜脈最大內(nèi)徑6.5 mm為預(yù)測(cè)出血的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 73.5%、78.3%、76.3%。此外，本研究 45例門靜脈高壓患者胃左靜脈最大內(nèi)徑小于6.5 mm，但有9例發(fā)生了出血，說(shuō)明肝硬化患者門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成的機(jī)制非常復(fù)雜，多種因素綜合作用導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血，如食管胃底靜脈曲張程度、是否合并腹水、肝硬化病因，血管壁結(jié)構(gòu)因素、進(jìn)食情況等［9］。

食管靜脈叢的血液由胃左靜脈流入門靜脈，通過(guò)肝靜脈注入下腔靜脈。當(dāng)肝硬化門靜脈高壓時(shí)，門靜脈壓力超過(guò)胃左靜脈的壓力，血流由胃左靜脈返流入食管胃底靜脈，導(dǎo)致胃左靜脈血流量增加，門靜脈血流量降減少，導(dǎo)致胃左靜脈分流指數(shù)升高，引起食管胃底靜脈壓力增高、靜脈曲張，最后導(dǎo)致破裂出血［10］。我們采用彩色多普勒超聲測(cè)量胃左靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，獲得胃左靜脈分流指數(shù)，結(jié)果顯示，與未出血組比較，出血組胃左靜脈分流指數(shù)明顯增高，且兩組均高于對(duì)照組。故筆者認(rèn)為，彩色多普勒超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量胃左靜脈內(nèi)徑，獲取胃左靜脈分流指數(shù)，可預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)性，當(dāng)胃左靜脈內(nèi)徑＞6.5 mm，胃左靜脈分流指數(shù)截?cái)嘀党^(guò)0.13時(shí)，應(yīng)高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能。

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